美國疫苗安全制度對我國的啟示

1955年4月12日，美國加州一個叫Cutter Laboratories的公司宣稱他們成功開發(fā)出了Salk脊髓灰質(zhì)炎疫苗，成為了少數(shù)幾家被美國政府授權(quán)生產(chǎn)該疫苗的公司之一。但是之后大規(guī)模應(yīng)用的時候卻出了問題，有120000劑產(chǎn)品中竟然含有活脊髓灰質(zhì)炎病毒，人們在毫不知情的情況下接種了，導(dǎo)致4萬兒童患上了流產(chǎn)性脊髓灰質(zhì)炎，56名兒童得了麻痹性脊髓灰質(zhì)炎 ，其中5名兒童死于脊髓灰質(zhì)炎。這件事件震驚美國，被稱為“The Cutter incident”。這也是美國疫苗發(fā)展歷史的轉(zhuǎn)折點，美國政府痛定思痛，逐步建立起完善的疫苗安全制度，并加強監(jiān)管。

1964年，美國公共衛(wèi)生部正式設(shè)立美國免疫實施咨詢委員會( Advisory Committee on Immunization Practice，ACIP)，以填補之前美國無疫苗政策制定機構(gòu)的空白。ACIP旨在協(xié)助進行傳染性疾病的預(yù)防和控制，為美國公民使用疫苗提供建議，這些建議成為安全疫苗的公共衛(wèi)生指南。同時ACIP 采取嚴(yán)格的措施和篩查流程，避免實際利益沖突和潛在利益沖突，無特殊利益團隊或游說團隊為 ACIP 或其委員提供任何物力支持。美國FDA頒發(fā)疫苗許可證之前，至少提前兩年在 ACIP 會議上呈報討論，以確保 ACIP 委員能夠在疫苗許可證發(fā)放后進行投票時，全面了解疫苗的方方面面。

1970年代，一些疫苗生產(chǎn)商被一些人訴訟，指責(zé)他們生產(chǎn)的白喉、百日咳、破傷風(fēng)疫苗出現(xiàn)藥害事件，雖然法院無法明確是哪方的責(zé)任，但仍然重罰疫苗生產(chǎn)企業(yè)。于是這些企業(yè)生產(chǎn)疫苗不再積極，進而導(dǎo)致疫苗短缺與流行病的復(fù)發(fā)。鑒于此，為了應(yīng)對公共衛(wèi)生問題，美國國會于1986年通過了《全國兒童疫苗傷害法案》(National ChildhoodVaccine Injury Act，NCVIA)。它是建立在對嚴(yán)重的疫苗損害給予補償?shù)捻椖?，建立了快速、簡易和合理地對個人做出補償?shù)臋C制。該法案的一個關(guān)鍵組成部分，即國家疫苗傷害補償計劃( National Vaccine Injury Compensation Program，VICP) 于1988年開始運作。它對美國疫苗監(jiān)管的多個方面有重大的影響，是美國疫苗安全史的里程碑。自 1988 年以來，接種率顯著提高，疫苗價格趨于穩(wěn)定，更多的疫苗生產(chǎn)廠家愿意投入更多精力和資金以開發(fā)更多品種的疫苗。

成立國家疫苗計劃辦公室(NVPO)，用于協(xié)調(diào)美國衛(wèi)生與公眾服務(wù)部(DHHS)的機構(gòu)，包括疾病控制和預(yù)防中心(CDC)、食品藥物監(jiān)督管理局(FDA)、國家衛(wèi)生研究院(NIH)和衛(wèi)生資源和服務(wù)管理局(HRSA)。

NCVIA要求醫(yī)療機構(gòu)須向疫苗接種者或其監(jiān)護人提供“疫苗信息聲明”(VIS)。每次接種都必須提供VIS，VIS的內(nèi)容包括治療疾病的簡要描述、疫苗的風(fēng)險和益處及使用劑量等。

NCVIA要求醫(yī)療機構(gòu)在疫苗不良事件報告系統(tǒng)(VAERS)中寫明疫苗可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

根據(jù)NCVIA所述，NVICP的建立是為了在“無過錯”的基礎(chǔ)上，賠償因接種疫苗而發(fā)生藥害事件的人。且NVICP規(guī)定，無論任何年齡，只要因為接種疫苗而致傷害的個人均可以提出請求，父母、法定監(jiān)護人和法律代表可以代表兒童、殘疾成年人和死者提起訴訟，且個人能夠通過證據(jù)優(yōu)勢證明“疫苗傷害表”中列出的某種傷害發(fā)生在規(guī)定的時間窗內(nèi)，那么他們就可以得到補償。

疫苗的安全監(jiān)測

臨床前試驗

與藥品類似，疫苗在上市前也要經(jīng)過臨床前與臨床試驗。最先經(jīng)歷的是臨床前試驗，這是疫苗仍在探索階段的實驗，一般持續(xù)1-2年，確定疫苗有助于預(yù)防或治療疾病，并測定疫苗安全性和免疫應(yīng)答能力。

IND申請

若臨床前測試結(jié)果良好，疫苗生產(chǎn)商可以考慮向美國FDA提交研究性新藥申請(Investigational New Drug，IND)，公司必須出具候選疫苗的生產(chǎn)、試驗報告，由FDA批準(zhǔn)，方能進行臨床試驗。

臨床試驗階段

I期疫苗臨床試驗首先測試一組健康成年人，受試者通常為20-80例。如果疫苗是針對兒童的，研究人員應(yīng)當(dāng)首先測試成人，然后逐漸降低測試對象的年齡，直到達(dá)到目標(biāo)。該階段的測試目的主要是評價疫苗的安全性，并確定疫苗引發(fā)的免疫應(yīng)答的類型和程度。

II期疫苗臨床試驗進行數(shù)百名受試者的大量試驗，其中某些受試者還可能有患病風(fēng)險，該階段的目標(biāo)是研究候選疫苗的安全性、免疫原性、建議的劑量、疫苗接種時間和遞送方式。

III期疫苗臨床試驗需要幾千名志愿者參加，采用雙盲實驗原則，由于一些罕見的不良反應(yīng)不會出現(xiàn)在少量樣本中，所以該階段的目的是評估一大群人的安全性問題。

三期臨床試驗都順利完成后，疫苗生產(chǎn)商向FDA提出生物制劑許可證申請，由FDA批準(zhǔn)后即可生產(chǎn)疫苗上市。獲得許可后，F(xiàn)DA仍然繼續(xù)監(jiān)測疫苗的生產(chǎn)，包括檢查設(shè)施和審查制造商，評價疫苗的效力、安全性和純度。

在疫苗上市后，F(xiàn)DA并非對它們不管不問，在嚴(yán)格的監(jiān)管下，有多種疫苗被召回，防止出現(xiàn)進一步的危害。如2007年，有人擔(dān)心疫苗可能被污染，默沙東自愿召回了120萬劑B型流感嗜血桿菌(Hib)疫苗。此次召回是一項預(yù)防措施，經(jīng)過仔細(xì)審查后，接種者中未發(fā)現(xiàn)蠟狀芽孢桿菌感染的證據(jù)。2013年，默沙東公司又主動召回了Gardasil(人乳頭瘤病毒(HPV)疫苗)，原因是在制造過程中由于玻璃破碎導(dǎo)致極少數(shù)產(chǎn)品中混有玻璃碎渣。

美國的疫苗安全制度已經(jīng)有幾十年的實行經(jīng)驗，具有科學(xué)性與規(guī)范性，成功地處理多起疫苗藥害事件，不僅規(guī)范了美國疫苗市場，保證疫苗的質(zhì)量和安全性，又極具人文關(guān)懷，捍衛(wèi)受害者的權(quán)利，得到理應(yīng)的賠償。對我國處理疫苗藥害事件有重要的參考價值。

參考資料：

https://www.cdc.gov/vaccinesafety/index.html