關(guān)鍵詞：基因療法；FDA/NIH；監(jiān)管?
2017年8月15日，F(xiàn)DA局長Scott Gottlieb和NIH主任FrancisCollins聯(lián)名在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表文章，提出基因療法在安全性和有效性方面有了長足的進(jìn)步，美國將對基因治療的監(jiān)管體系實(shí)施改革，實(shí)現(xiàn)去特殊化，逐步簡化監(jiān)管程序，鼓勵(lì)基因療法的開發(fā)。
基因治療（Gene Therapy）是指利用分子生物學(xué)方法將人的正?；蚧蛴兄委熥饔玫幕蛲ㄟ^一定方式導(dǎo)入人體靶細(xì)胞或組織中，以糾正基因的缺陷或者發(fā)揮治療作用，從而達(dá)到治療疾病的一種現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)新技術(shù)。早在50年前，重組DNA技術(shù)實(shí)現(xiàn)第一次突破性進(jìn)展，使基因療法成為可能。1974年美國國立衛(wèi)生研究院（NIH）建立了重組DNA咨詢委員會(huì)（RAC），開始了對該領(lǐng)域的監(jiān)管；1984年，美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）首次對基因治療產(chǎn)品進(jìn)行監(jiān)管，從此NIH和FDA均具有監(jiān)管基因療法的職能。
1990年9月14日，NIH的W. French Anderson博士等人獲FDA批準(zhǔn)實(shí)施人類歷史上第一例基因治療的臨床試驗(yàn)，患者為一名4歲的小女孩Ashanthi DeSilva，其患有重度聯(lián)合免疫缺陷綜合征，只能生活在無菌環(huán)境中。她體內(nèi)先天性缺少腺苷脫氨酶（Adenosine Deaminase, ADA），致使細(xì)胞內(nèi)脫氧腺苷大量積累，導(dǎo)致T淋巴細(xì)胞中毒死亡，由于缺乏正常人的免疫系統(tǒng)，易受細(xì)菌和病毒感染。Anderson博士從Ashanthi身上分離得到白細(xì)胞，體外培養(yǎng)擴(kuò)增后，使用逆轉(zhuǎn)錄病毒將正常的人ADA基因轉(zhuǎn)移到靶細(xì)胞里，使白細(xì)胞代償性地表達(dá)了ADA蛋白，經(jīng)過多次治療后Ashanthi一直保持著健康正常的生活。
正如上述首例基因療法臨床試驗(yàn)，最初的臨床試驗(yàn)中并沒有發(fā)生重大安全事故，但是個(gè)例并不能說明基因療法的安全性及有效性。1999年9月17日，18歲的亞利桑那男孩Jesse Gelsinger，在美國賓夕法尼亞大學(xué)參加一項(xiàng)基因治療的臨床試驗(yàn)時(shí)不幸去世，這是基因治療誕生近10年后出現(xiàn)的第一例死亡病例，毫無疑問引起了巨大震動(dòng)。此后，基因治療臨床試驗(yàn)受到了更嚴(yán)格的監(jiān)管，F(xiàn)DA和NIH先后公布基因療法監(jiān)管方法，但經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展，美國對基因療法的監(jiān)管也發(fā)生了些改變，具體見附表。
2018年8月15日，F(xiàn)DA和NIH聯(lián)名在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表文章表示，并沒有充分的數(shù)據(jù)證明基因療法存在特殊的、不可預(yù)測的安全風(fēng)險(xiǎn)，以及基因療法需要不同于其他治療方法的監(jiān)管措施。因此，美國將對現(xiàn)有的基因治療的監(jiān)管體系實(shí)施改革，避免NIH和FDA在監(jiān)管上的重疊，逐步簡化監(jiān)管程序，鼓勵(lì)基因療法的開發(fā)。
具體實(shí)施方面，F(xiàn)DA和NIH將通過進(jìn)一步限制NIH及RAC在基因療法及其安全性評估的作用，最終淘汰RAC審核，以減少兩者的重復(fù)性審查。而在2013年和2016年，NIH就先后對RAC審核進(jìn)行了限制性修改，275種基因治療方案中僅有3種是通過RAC進(jìn)行審查的。
FDA和NIH將基因療法監(jiān)管去特殊化、簡化，主要是從兩個(gè)方面進(jìn)行考慮的，一是2017年批準(zhǔn)的3款基因療法的成功，二是快速發(fā)展的基因療法催生的大量臨床試驗(yàn)帶來的監(jiān)管壓力。
2017年3款基因療法的上市
Kymriah（左）、Luxturna（右）
2017年FDA先后批準(zhǔn)3款基因療法，Kymriah、Yescarta和Luxturna。其中基于細(xì)胞的CAR-T療法Kymriah和Yescarta療法是在體外進(jìn)行基因改造，對血液腫瘤的治療展現(xiàn)了卓越的臨床療效，此外合適的治療方案及其他藥物協(xié)助治療可降低風(fēng)險(xiǎn)，增加安全性。第三種Luxturna為靶向特定基因突變的“直接給藥型”的基因療法，這是第一個(gè)被批準(zhǔn)的在體內(nèi)進(jìn)行的基因治療產(chǎn)品，也是首次針對特定的遺傳疾病的基因療法。
基因療法可以簡單的分為3種形式： 1）將正確的基因?qū)爰?xì)胞來替代錯(cuò)誤的突變基因； 2）采用基因編輯手段直接修復(fù)錯(cuò)誤的基因； 3）體外通過基因技術(shù)對細(xì)胞進(jìn)行修飾，然后把改造后的細(xì)胞導(dǎo)入人體發(fā)揮作用。2017年批準(zhǔn)上市的3款基因療法囊括了上述的兩種基因療法形式，展現(xiàn)了基因療法與其他療法相似的安全性及優(yōu)越的療效，其并不需要額外的監(jiān)管，適應(yīng)于普通療法的監(jiān)管機(jī)制也適應(yīng)于基因療法。
基因療法快速發(fā)展的壓力
隨著基因療法的高速發(fā)展，F(xiàn)DA目前已經(jīng)收到超過700個(gè)基因療法候選藥物的申請，F(xiàn)DA和NIH的雙重審批不僅是人力物力的浪費(fèi)，繁瑣的審批過程還將影響候選藥物的臨床進(jìn)展與上市。為降低監(jiān)管部門的審批壓力，將FDA和NIH審批重疊的方面精簡勢在必行，但這不等于基因療法監(jiān)管會(huì)松懈。過去幾年，F(xiàn)DA一直試圖致力于縮短新藥和新療法的審批時(shí)間，將基因療法的監(jiān)管流程去特殊化，簡化審批過程，可以促進(jìn)基因療法的開發(fā)與上市。
開放基因療法的監(jiān)管模式，將基因療法監(jiān)管去特殊化、簡化，無疑會(huì)加速基因療法開發(fā)臨床試驗(yàn)甚至上市的進(jìn)程。簡化不等于弱化，基因療法的黑匣子還很多，在保證安全的前提下，希望基因療法更快地惠及更多的患者。
參考來源：
1.TheNext Phase of Human Gene-Therapy Oversight；
2.USagencies pitch efforts to spur gene therapy development；
3. FDA,NIH look to streamline oversight of gene therapies；
4.Genetherapy comes of age.
