過去幾年，腺相關(guān)病毒（Adeno-associated viral，AAV）在治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的研究取得了許多進展。臨床前研究中，AAV已成功將轉(zhuǎn)基因編碼治療性蛋白、microRNA、抗體等轉(zhuǎn)運到中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，能夠靶向多種組織和細胞類型，如神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細胞、少突膠質(zhì)細胞。而且，早期人體臨床試驗也已證明其在帕金森病(Parkinson disease, PD)、脊髓性肌肉萎縮癥（spinalmuscular atrophy，SMA）等疾病中的安全有效性，也初步表現(xiàn)出了基因表達的持久性。
近日，美國University of California–San Francisco的學(xué)者在《nature reviews drug discovery》上發(fā)表綜述，討論了設(shè)計和應(yīng)用腺相關(guān)病毒AAV治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的關(guān)鍵點和挑戰(zhàn)，指出了具有應(yīng)用前景的靶點和臨床試驗進展。
1AAV治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的靶點
隨著單基因遺傳性神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)病機制的研究進展，適合基因治療的靶點也隨之出現(xiàn)。通過AAV實現(xiàn)疾病治療的原理一般是通過替代喪失功能的基因或沉默功能異常增強的基因，如替代SMA患者的運動神經(jīng)元存活基因(SurvivalMotorNeuron,SMN)，沉默脊髓側(cè)索硬化癥ALS患者的超氧化物歧化酶1SOD1或亨廷頓氏癥患者的亨廷頓蛋白HTT。一些AAV基因治療有前景的分子靶點見下表。
（圖片來源：Nature Reviews Drug Discovery）
2AAV基因治療的給藥途徑
要實現(xiàn)向中樞神經(jīng)系統(tǒng)給藥，有多種給藥途徑。以下幾種途徑均成功實現(xiàn)了AAV基因治療藥物的傳遞，如腦實質(zhì)內(nèi)給藥（IPa）、鞘內(nèi)給藥（IT）、腦室給藥（ICV）、軟膜下給藥和靜脈給藥（IV）等。這種一步到位治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的方式能提供持續(xù)的藥效和有效性，對復(fù)雜的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療非常值得關(guān)注。雖然腦實質(zhì)給藥的早期臨床試驗沒有實現(xiàn)藥物在目標(biāo)腦區(qū)的定位分布，但AAV藥物轉(zhuǎn)運的研究進展已實現(xiàn)了轉(zhuǎn)基因的廣泛地表達。大于200名患者涵括多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床研究已證實AAV基因治療的相對安全性。這些患者使用的給藥途徑包括腦實質(zhì)內(nèi)給藥（IPa）、鞘內(nèi)給藥（IT）、靜脈給藥（IV）。具體見下表。
（圖片來源：Nature Reviews Drug Discovery）
3AAV治療疾病的選擇
AAV基因治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病要經(jīng)過慎重的獲益-風(fēng)險評估。關(guān)注以下幾點：關(guān)于治療靶點的有力證據(jù)；能夠安全的使藥物到達靶組織并轉(zhuǎn)導(dǎo)到目的類型的細胞中；足夠的藥理學(xué)效應(yīng)和安全性；未滿足的臨床需求；生物標(biāo)記物和臨床指標(biāo)用以檢測藥理學(xué)活性和臨床結(jié)果；在疾病進展的過程中采取適合的干預(yù)手段等。
罕見的單基因遺傳病是基因治療的主要領(lǐng)域。神經(jīng)系統(tǒng)、眼科等疾病領(lǐng)域均在臨床應(yīng)用取得進展，是很好的成功范例。這些單基因遺傳疾病中AAV基因療法的成功應(yīng)用和安全的表現(xiàn)，使得作用靶點的范圍拓展到相關(guān)遺傳風(fēng)險因子和營養(yǎng)因子基因上。遺傳風(fēng)險因子如阿爾茨海默癥的APOE靶點，藥理學(xué)靶點如帕金森氏癥的AADC。其他的非遺傳、藥理、病理生理的靶點如帕金森氏癥的營養(yǎng)因子，在臨床上效果甚微，可能是遞送藥物的途徑和干預(yù)的時間點選擇上還有待優(yōu)化。
1.遞送途徑的選擇
選擇使用AAV基因治療的疾病和靶點時，對遞送途徑的考慮時非常重要的。在MRI引導(dǎo)下的直接向腦區(qū)遞送藥物取得了一些進展。臨床試驗也表明，脊髓內(nèi)給藥也有較好的安全性。雖然直接給藥有一定的風(fēng)險，但避開了免疫系統(tǒng)的作用，也不存在非靶器官分布引起的不良反應(yīng)。使用鞘內(nèi)給藥IT或和腦室給藥ICV需要考慮腦脊液對藥物濃度的影響。靜脈給藥IV治療兒童I型SMA取得了成功，可能歸因于中度的基因表達就可以取得足夠的臨床獲益。成人和老年人采用靜脈給藥要考慮免疫系統(tǒng)對AAV載體的影響。
2.安全性的考慮
在選擇合適劑量AAV之后，安全性擔(dān)憂主要來自轉(zhuǎn)基因和作用機制。大多數(shù)在臨床上取得進展的AAV多是通過基因代替的機制，適當(dāng)?shù)幕虮磉_水平就能取得足夠的臨床獲益?；蛱娲亩拘灾饕驗槠湓诜前衅鞴俚谋磉_或在靶器官過表達。例如，女性雷特綜合征患者中MECP2基因突變，而MECP2過表達會引起男孩發(fā)育障礙。小鼠模型中，MECP2過表達會引起行動障礙和學(xué)習(xí)能力損失，癲癇等。因此基因治療雷特綜合征就需要轉(zhuǎn)基因表達在很窄的治療窗?；虺聊鸬陌踩燥L(fēng)險主要源于內(nèi)源性蛋白的表達、干預(yù)的時機、miRNA的表達水平、以及沉默的結(jié)果。例如，HTT蛋白參與神經(jīng)形成，HTT表達紊亂很引起小鼠胚胎致死。然而，在恒河猴紋狀體區(qū)沉默HTT野生型和突變型的基因45%結(jié)果是安全的。
雖然AAV基因治療安全耐受性較好，但對基因表達水平和表達靶器官的控制仍是安全性和治療疾病選擇的考慮因素。另外，由于免疫反應(yīng)的存在也建議排除已接受其他基因治療的患者。因此，未滿足的臨床高需求以及良好的獲益-風(fēng)險評估仍是AAV基因治療首要考慮的因素，在已有標(biāo)準治療能夠取得很好療效，而基因治療產(chǎn)品的安全性風(fēng)險較大，潛在的風(fēng)險超出獲益的情況下，建議慎重使用基因治療產(chǎn)品。
3.研發(fā)挑戰(zhàn)
臨床上治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病的挑戰(zhàn)其實不僅限于AAV的應(yīng)用。生物標(biāo)志物的缺失和組織活檢的限制都是評估靶點作用和藥效的因素。腦脊液生物標(biāo)志物的發(fā)現(xiàn)和PET追蹤β-淀粉樣蛋白、tau蛋白技術(shù)使得能夠早期檢測到疾病的發(fā)生，也能夠應(yīng)用于臨床藥效的檢測。
參考文獻：Gene therapy for neurologicaldisorders: progress and prospects
