從上世紀(jì)末開(kāi)始，隨著“人類基因組計(jì)劃”的完成，生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域開(kāi)始了翻天覆地的革命性變化。以肺癌靶向治療領(lǐng)域?yàn)槔?，EGFR-TKI的研制成功，就是“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”造福人類的一個(gè)經(jīng)典案例。吉非替尼，厄洛替尼，一直到后來(lái)的奧希替尼的開(kāi)發(fā)上市，以及其他靶向藥物的出現(xiàn)，重新定義了驅(qū)動(dòng)基因陽(yáng)性的惡性腫瘤的治療格局。
然而近十年來(lái)，隨著治療目標(biāo)人群的高度精確化，最終似乎只有極少數(shù)的人群能真正從“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”中獲益。
仍以EGFR-TKI為例，盡管腫瘤靶向藥物治療是過(guò)去十幾年間一直討論的熱點(diǎn)，不可否認(rèn)的是，所有藥物的適應(yīng)癥的獲批，都無(wú)一例外的是遵循了RCT研究的結(jié)果。也就是說(shuō)，在RCT研究所界定的理想人群中，藥物無(wú)疑是有效的，但需要特別指出的是，這里說(shuō)的“有效”，是一種能力，研究結(jié)果證明了有或者沒(méi)有，卻無(wú)法證明藥物在實(shí)際應(yīng)用中的效果。
關(guān)于這一點(diǎn)，輝瑞首席醫(yī)學(xué)官谷成明曾有一個(gè)形象的比喻：RCT研究如同一臺(tái)設(shè)計(jì)精良的頂級(jí)跑車，在F1標(biāo)準(zhǔn)賽道上可以跑出300公里甚至更快的時(shí)速；而將RCT研究的成果應(yīng)用于臨床實(shí)踐，就好比把這臺(tái)跑車開(kāi)到了北京晚高峰的二環(huán)上，實(shí)際速度可想而知。是跑車不行嗎？當(dāng)然不是，跑車還是原來(lái)的配置，改變的是應(yīng)用情景。
回到TKI的例子，大部分RCT研究顯示，一代EGFR-TKI的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間為9-13個(gè)月，而真正應(yīng)用在臨床時(shí)，醫(yī)生們的普遍反應(yīng)是，一般在使用6-7個(gè)月左右，疾病就會(huì)發(fā)生進(jìn)展，這就是理想和現(xiàn)實(shí)的差距；另一個(gè)數(shù)據(jù)則更加直觀，大家普遍認(rèn)為的亞裔NSCLC（非小細(xì)胞肺癌）患者的EGFR突變率在40-50%，可真正在臨床檢測(cè)結(jié)果中進(jìn)行分析就可以輕易看到，突變率能達(dá)到30%，就謝天謝地了。
可見(jiàn)，隨著“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)”的不斷發(fā)展，其理念和論據(jù)本身需要完善的地方也愈加凸顯出來(lái)。
真實(shí)世界研究（RWS）通過(guò)對(duì)真實(shí)臨床患者診療數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)，最大程度地為特定類型臨床患者的診療提供參考，從而彌補(bǔ)了RCT結(jié)論不適用于多數(shù)臨床情況的不足。不僅如此，RWS還可在實(shí)際醫(yī)療環(huán)境中，對(duì)不同醫(yī)療手段的使用過(guò)程進(jìn)行比較，同時(shí)對(duì)具體醫(yī)療干預(yù)和實(shí)際操作及其結(jié)果展開(kāi)評(píng)估。
另外，對(duì)于精準(zhǔn)醫(yī)療的臨床實(shí)踐來(lái)說(shuō)，從共識(shí)，指南，一直到診療規(guī)范這些標(biāo)桿和準(zhǔn)繩，證據(jù)級(jí)別不斷上升，是基于多項(xiàng)大型的RCT研究而產(chǎn)生的數(shù)據(jù)的總結(jié)。然而，正是因?yàn)镽CT本身的嚴(yán)苛條件，使得這些指南和規(guī)范在真正的實(shí)際應(yīng)用中常常暴露出其局促性。
臨床實(shí)踐因?yàn)橛兄戎改弦?guī)定更為寬泛也更為個(gè)體化的病例，所以理應(yīng)走在指南的前面；而有了RWS這雙“隱形”的翅膀，研究者就可以在傳統(tǒng)循證研究以外的范圍大展身手，盡情翱翔，從臨床實(shí)際出發(fā)，為滿足臨床需要而設(shè)計(jì)真實(shí)世界研究，產(chǎn)生數(shù)據(jù)，而從這些數(shù)據(jù)信息中所歸納產(chǎn)生的證據(jù)，就是真實(shí)世界證據(jù)（RWE）。
如前所述，真實(shí)世界證據(jù)并非要去取代傳統(tǒng)的臨床試驗(yàn)證據(jù)在藥物評(píng)審中的地位，而是提供一種新的補(bǔ)充證據(jù)。《21世紀(jì)治療法案》明確規(guī)定了真實(shí)世界證據(jù)在藥物評(píng)審中的兩個(gè)用途：（1）用來(lái)支持已獲批的藥物進(jìn)行擴(kuò)大其適應(yīng)癥的批準(zhǔn)；（2）用來(lái)支持或滿足已獲批的臨床試驗(yàn)的相關(guān)需求。
目前，國(guó)外已高效開(kāi)展RWS，其在不同研究場(chǎng)景所取得的成果已是不勝枚舉。例如應(yīng)用RWD作為歷史對(duì)照組的研究，促使FDA在2014年加速批準(zhǔn)博納吐單抗的上市；近期基于哌柏西利（Ibrance）上市后在真實(shí)世界中的男性患者用藥數(shù)據(jù)及RWS，F(xiàn)DA宣布批準(zhǔn)其新適應(yīng)癥的補(bǔ)充申請(qǐng)。
而中國(guó)也已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用來(lái)自于真實(shí)世界的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，進(jìn)而產(chǎn)生影響臨床實(shí)踐的證據(jù)。
眾所周知，驅(qū)動(dòng)基因突變是靶向治療的療效預(yù)測(cè)因子。雖然靶向治療是驅(qū)動(dòng)基因突變陽(yáng)性患者的標(biāo)準(zhǔn)治療，但目前反映藥物敏感性的基因分型紛繁復(fù)雜，而這些基因與非靶向藥之間的關(guān)系也不甚明確，了解不同基因突變類型，無(wú)論是對(duì)于患者的全程管理，還是對(duì)于醫(yī)生的臨床治療決策，都起著決定性的作用。零氪科技就這一問(wèn)題給出了解決方案：應(yīng)用大數(shù)據(jù)的技術(shù)處理模式進(jìn)行分析，發(fā)掘數(shù)據(jù)背后的真相。
零氪科技首席醫(yī)學(xué)官楊海英女士表示：雖然真實(shí)世界中的信息資料完備，但之前因?yàn)闆](méi)有很好的研究設(shè)計(jì)和統(tǒng)籌方法，加上技術(shù)條件本身的限制，本來(lái)可以“閃閃發(fā)亮”的真相，都埋沒(méi)在浩如煙海的數(shù)據(jù)之中。零氪應(yīng)用自身大數(shù)據(jù)處理技術(shù)優(yōu)勢(shì)，在數(shù)據(jù)庫(kù)中迅速高效的回顧性收集了785例來(lái)自真實(shí)世界的非小細(xì)胞肺癌患者的組織標(biāo)本和臨床數(shù)據(jù)資料，并對(duì)8個(gè)重要的驅(qū)動(dòng)基因和相應(yīng)的藥物敏感性標(biāo)志物進(jìn)行檢測(cè)，同時(shí)對(duì)基因與藥敏指標(biāo)的相關(guān)性進(jìn)行了分析。
結(jié)果顯示：驅(qū)動(dòng)基因突變頻率以及基因分型對(duì)應(yīng)的藥物敏感性和既往的報(bào)道以及臨床觀察非常一致。例如：對(duì)于ALK融合的患者，培美曲塞具有良好的應(yīng)答；對(duì)于KRAS突變的患者，PD-1/PD-L1抑制劑或許是比較好的治療選擇等等。這一研究結(jié)果展示了驅(qū)動(dòng)基因突變與常規(guī)抗腫瘤藥物敏感指標(biāo)的關(guān)系，或幫助患者選擇最佳的化療方案，為臨床醫(yī)生的決策提供了有力的證據(jù)，而這些結(jié)論，是傳統(tǒng)的研究模式不可能獲取的。
楊海英女士后續(xù)指出，需要進(jìn)一步對(duì)患者接受實(shí)際用藥治療的療效數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，進(jìn)一步驗(yàn)證這一研究結(jié)果的實(shí)際臨床意義。但這個(gè)例子已經(jīng)足以顯示，真實(shí)世界就如同一座蘊(yùn)含寶藏的礦山，之前因?yàn)闆](méi)有很好的技術(shù)和理念而無(wú)法開(kāi)掘。在大數(shù)據(jù)和人工智能產(chǎn)業(yè)飛速發(fā)展的今天，這些困難將迎刃而解，從數(shù)據(jù)到證據(jù)，就是一個(gè)“吹盡黃沙始見(jiàn)金”的過(guò)程。
不僅如此，RWE還可以在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的多個(gè)領(lǐng)域和環(huán)節(jié)，諸如產(chǎn)品生命周期管理，藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，甚至行業(yè)相關(guān)政策法規(guī)的制定方面都能發(fā)揮重要作用。
為患者提供更為針對(duì)性的診療方案，就需要與之相匹配的精準(zhǔn)的患者管理與患者教育。以數(shù)據(jù)為驅(qū)動(dòng)的患者管理模式正在為MA開(kāi)創(chuàng)一種患者精準(zhǔn)管理與教育的新思路。
零氪科技首席臨床運(yùn)營(yíng)官李麗平介紹：在患者知情同意的前提下，將患者接入一體化服務(wù)平臺(tái)，即可獲得多通道服務(wù)，平臺(tái)中患者會(huì)依據(jù)疾病分型分期，獲得用藥咨詢、定制化隨訪、與主治醫(yī)生進(jìn)行實(shí)時(shí)溝通等服務(wù)。服務(wù)同時(shí)，平臺(tái)會(huì)對(duì)患者治療及用藥方案、疾病控制情況、停換藥等信息進(jìn)行識(shí)別，并推送給患者疾病知識(shí)、藥物及不良反應(yīng)應(yīng)對(duì)、最新檢測(cè)項(xiàng)目推薦等個(gè)性化精準(zhǔn)教育內(nèi)容；同時(shí)在創(chuàng)新模式中，DTP藥房作為線下服務(wù)承載，患者可獲得患教與康復(fù)指導(dǎo)、便捷購(gòu)藥等多項(xiàng)服務(wù)。
“患者在線上體驗(yàn)到專業(yè)和便捷，在線下感受關(guān)愛(ài)的溫度，體現(xiàn)了以患者為中心的理念”李麗平說(shuō)
數(shù)據(jù)的驅(qū)動(dòng)，還使得患者管理工作具有“新的價(jià)值提升”。整個(gè)過(guò)程沉淀下來(lái)的數(shù)據(jù)還可以助力醫(yī)學(xué)工作，幫助MA發(fā)現(xiàn)更多的研究方向，加速臨床科研的證據(jù)產(chǎn)出、促進(jìn)與研究者的合作。
針對(duì)MA關(guān)注的患者隱私和安全合規(guī)方面，李麗平表示，出發(fā)點(diǎn)是為患者提供有價(jià)值的服務(wù)，患者隱私信息保護(hù)一定要放在首位。第一是患者知情同意要做在第一步，患者知情同意然后才進(jìn)行匹配。第二依靠技術(shù)手段，數(shù)據(jù)存儲(chǔ)安全、信息傳輸安全、使用安全階段都按照明確的規(guī)范和法規(guī)來(lái)執(zhí)行。合規(guī)方面，目前大型外資藥企目前都有獨(dú)立第三方外審機(jī)構(gòu)，內(nèi)審和外審共同不斷優(yōu)化流程，由制度和SOP流程一體化來(lái)保證。
