前言：一項(xiàng)具有里程碑意義的新藥批準(zhǔn)將細(xì)胞和基因治療推向制藥工業(yè)面前。這個(gè)領(lǐng)域的迅速進(jìn)展也帶來(lái)了重大挑戰(zhàn)。
基因治療時(shí)代已經(jīng)來(lái)臨 諾華公司的Zolgensma（onasemnogene abeparvovec-xxxx）在5月26日獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)。這是一種治療致命疾病脊柱肌肉萎縮（spinal muscular atrophy，SMA）突破性基因取代療法。罹患嚴(yán)重型SMA的嬰兒在2歲之前就會(huì)喪命，以往根本沒(méi)有任何治療辦法，因此這是一個(gè)驚人的進(jìn)步。 在臨床試驗(yàn)中，幾乎所有接受治療的嬰兒全部存活并且不再需要永久呼吸支持。Zolgensma的獲準(zhǔn)具有里程碑意義，開(kāi)創(chuàng)了一次性基因治療的新時(shí)代，也顯示出基因和細(xì)胞治療對(duì)付廣泛疾病的重要作用。 2018年，諾華收購(gòu)后來(lái)成為其麾下的生物技術(shù)開(kāi)發(fā)機(jī)構(gòu)AveXis后，12月3日提交了Zolgensma治療生物制劑許可申請(qǐng)（BLA），被FDA給予優(yōu)先審評(píng)待遇。 諾華公司的Zolgensma和Spark公司的Luxturna是預(yù)計(jì)將進(jìn)入市場(chǎng)的實(shí)驗(yàn)性基因治療浪潮中的先行者。Spark公司的Luxturna（voretigene neparvovec-rzyl）于2017年12月獲準(zhǔn)，用于治療罕見(jiàn)的遺傳性致盲性視覺(jué)喪失。 基因治療的下一個(gè)關(guān)鍵研究項(xiàng)目可能會(huì)出現(xiàn)在血友病中。多家公司正以它們的血友病A候選藥物進(jìn)入市場(chǎng)進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)，其中BioMarin制藥公司走得最遠(yuǎn)。今年5月，該公司宣布其其Valrox（valoccogene roxaparvovec），已經(jīng)達(dá)到美國(guó)和歐盟監(jiān)管審查的預(yù)定臨床標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)要求，計(jì)劃近期提交申請(qǐng)。 由于有明確的目標(biāo)、患者群體較小和監(jiān)管部門的積極支持等諸多因素結(jié)合，與傳統(tǒng)的小分子或生物制劑相比，開(kāi)發(fā)基因療法的速度顯得更快。它可以通過(guò)識(shí)別一個(gè)目標(biāo)并選擇一種最佳的分子或基因構(gòu)建體（gene construct），在相當(dāng)短的時(shí)間內(nèi)完成研究開(kāi)發(fā)?；蛑委熝芯恳?guī)模較小，特別是在罕見(jiàn)疾病中，預(yù)期的治療效果很好，因此僅需要較少的患者來(lái)證明療效。 FDA預(yù)計(jì)到2025年每年將批準(zhǔn)10到20種細(xì)胞和基因治療產(chǎn)品。根據(jù)推測(cè)：在未來(lái)10年或15年內(nèi)，基因治療領(lǐng)域可能最終會(huì)變得像今天的小分子產(chǎn)業(yè)那樣“平?！薄?/p> 據(jù)報(bào)道，目前正在開(kāi)發(fā)的大多數(shù)基因治療使用滅活的病毒載體，例如腺相關(guān)病毒或慢病毒（lentiviruses），以遞送校正的基因。這些載體可以集中到肝臟中，預(yù)計(jì)在接下來(lái)的3~5年內(nèi)，基因療法將開(kāi)發(fā)以肝臟為中心的所有肝病治療劑。 醫(yī)療支出的難題 基因療法在成功的同時(shí)也帶來(lái)了關(guān)于經(jīng)濟(jì)上是否負(fù)擔(dān)得起和患者的可獲得性等業(yè)界尚未找到明確解決方案的一系列重大問(wèn)題。 諾華為Zolgensma做出的定價(jià)為210萬(wàn)美元，使其成為有史以來(lái)推向市場(chǎng)的最昂貴的藥物。 位于新英格蘭的哈佛朝圣者醫(yī)療保?。℉arvard Pilgrim Health Care）機(jī)構(gòu)首席醫(yī)療官米歇爾·謝爾曼（Michael Sherman）表示：關(guān)于支付“這個(gè)問(wèn)題實(shí)際上是你準(zhǔn)備如何將它（Zolgensma）納入醫(yī)保支付范圍，而不是對(duì)它說(shuō)不。”這表示，醫(yī)保機(jī)構(gòu)愿意承擔(dān)社會(huì)責(zé)任。但天價(jià)畢竟難以承受，諾華公司制定出一項(xiàng)分期付款計(jì)劃，在五年中付清，這是與醫(yī)保公司經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間討論得出的結(jié)果，哈佛朝圣者醫(yī)療保健在一年多前開(kāi)始就Zolgensma與諾華進(jìn)行談判。 Sherman謝爾曼表示，這種（分期）支付計(jì)劃還沒(méi)有達(dá)到雙方所希望的實(shí)質(zhì)性確認(rèn)，反映了美國(guó)醫(yī)療保健體系在支付這類一次性治療劑方面的限制。政府政策層面“規(guī)則”還沒(méi)有理順。 美國(guó)25年前頒布的醫(yī)療補(bǔ)助“最優(yōu)價(jià)格”規(guī)定要求州醫(yī)療補(bǔ)助機(jī)構(gòu)爭(zhēng)取固定費(fèi)率獲得法定折扣，或者與其它地方的制藥商比對(duì)取得更大折扣。商討中折扣問(wèn)題似乎沒(méi)有觸及。醫(yī)療補(bǔ)助最佳價(jià)格限制是制藥公司和醫(yī)保機(jī)構(gòu)希望就Zolgensma付費(fèi)達(dá)成創(chuàng)新協(xié)議的最大障礙。 類似的邏輯適用于Luxturna。 并非所有基因治療產(chǎn)品都具有令人信服的功效。Luxturna和Zolgensma的支付相對(duì)容易被醫(yī)療保險(xiǎn)公司所接受。 在血友病領(lǐng)域，現(xiàn)有的治療手段可以讓醫(yī)療保險(xiǎn)公司說(shuō)不，并且基因治療的效果不確定性問(wèn)題使得基于治療結(jié)果的協(xié)議變得更加棘手。例如，BioMarin最近公布的三年數(shù)據(jù)似乎表明凝血因子表達(dá)有持續(xù)下降趨勢(shì)。該公司對(duì)Valrox的定價(jià)在200萬(wàn)至300萬(wàn)美元之間。 謝爾曼與其它基因治療藥開(kāi)發(fā)人員進(jìn)行了類似的會(huì)談，包括BioMarin、Spark、Sarepta Therapeutics [MYO-101，用于肢體束帶肌肉萎縮癥（LGMD）。今年2月公布了I/II期研究積極結(jié)果]和Bluebird bio（用于β-地中海貧血的基因療法Zynteglo，LentiGlobin?，已在歐盟獲準(zhǔn)），這些都是基于上述障礙被移除情況下的預(yù)計(jì)。 希望基因治療的迅速發(fā)展日后可能會(huì)突破某些限制。 面臨的問(wèn)題和挑戰(zhàn) ① 多種基因引起的疾病治療研究難度增加 FDA生物制品評(píng)估和研究中心（CBER）主任彼得·馬克斯（Peter Marks）指出，基因治療在解決由多種基因引起的疾病方面將比Luxturna和Zolgensma那樣針對(duì)單一基因缺陷的疾病會(huì)面臨更多的挑戰(zhàn)。 Zolgensma等首批基因療法的臨床結(jié)果的判斷和解釋比較簡(jiǎn)單。而更多不確定的作用機(jī)制則會(huì)增加許多當(dāng)前實(shí)驗(yàn)性藥物的“生物學(xué)”風(fēng)險(xiǎn)，這些藥物研究開(kāi)發(fā)過(guò)程中往往僅得到關(guān)于它們?nèi)绾纹鹱饔玫碾鼥V概念的支持。 在我們對(duì)病理生理學(xué)尚不了解或缺乏了解的領(lǐng)域，基因療法面臨的挑戰(zhàn)將形成一個(gè)更大的開(kāi)發(fā)計(jì)劃，難度倍增，勢(shì)必會(huì)更加昂貴。 一些生物技術(shù)公司已經(jīng)在追求那些更加困難的多基因目標(biāo)。帕金森病就是一個(gè)例子。Axovant和Voyager治療劑公司正在開(kāi)發(fā)用于這種神經(jīng)退行性疾病基因療法。 ② 規(guī)?；a(chǎn) 新的挑戰(zhàn)中另一個(gè)緊迫而重要的問(wèn)題是：需要找到如何將這種基于DNA的治療可靠地實(shí)現(xiàn)規(guī)?；那袑?shí)可行途徑。與小分子或生物制劑不同，基因療法的制造仍在探索中。例如，用于在人類中提供這種治療劑的病毒載體的供應(yīng)短缺是開(kāi)發(fā)人員要面對(duì)的一個(gè)障礙。開(kāi)始和中途階段成功的可能性較大，而基因治療劑的制造倒可能是成功的牽制步驟。 迄今為止，細(xì)胞和基因療法的監(jiān)管審查主要集中于所謂的化學(xué)、制造和控制——制定治療方案的細(xì)節(jié)。由于單一基因缺陷導(dǎo)致的生理障礙可被明顯地識(shí)別，因此基因治療藥如何起作用的臨床問(wèn)題較少被深入研究。從而，人們又將轉(zhuǎn)向傳統(tǒng)藥物開(kāi)發(fā)時(shí)有過(guò)的擔(dān)心。 臨床數(shù)據(jù)實(shí)際上很重要，因?yàn)楸仨毰宄_(kāi)發(fā)的基因療法實(shí)際上是否真的有效和是否長(zhǎng)期有效？這個(gè)問(wèn)題必須從開(kāi)始就給予充分重視。 謹(jǐn)慎監(jiān)管 基因治療產(chǎn)品是針對(duì)基因異常引起的疾病，可在相當(dāng)短的時(shí)間內(nèi)、完成研究開(kāi)發(fā)基于較小規(guī)模臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)，因此對(duì)安全性存在長(zhǎng)期擔(dān)憂，需要制藥商在初始治療后很長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)。 美國(guó)引領(lǐng)基因治療領(lǐng)域是不爭(zhēng)的事實(shí)。它的經(jīng)驗(yàn)可供借鑒。CBER具體負(fù)責(zé)基因治療產(chǎn)品審批和監(jiān)管。FDA現(xiàn)行對(duì)細(xì)胞和基因治療產(chǎn)品的監(jiān)管法規(guī)，可見(jiàn)《細(xì)胞和基因治療指南》（Cellular & Gene Therapy Guidances）。 在基因療法取得進(jìn)展的形勢(shì)下， CBER負(fù)責(zé)人馬克斯仍然對(duì)FDA快步推行采用臨床前數(shù)據(jù)的理念持謹(jǐn)慎態(tài)度。 馬克斯指出：人們不想再出現(xiàn)另一位杰西·基辛格（Jesse Gelsinger）。這是一名患有罕見(jiàn)的鳥氨酸氨甲?；D(zhuǎn)移酶缺乏癥青年，1999年在接受實(shí)驗(yàn)性基因治療后去世。不過(guò)，也不能倒退。好消息是人們現(xiàn)在對(duì)基因治療有了更多的了解，環(huán)顧正在進(jìn)行的一些臨床試驗(yàn)的情況，顯然不需要太多顧慮，甚至退縮。 作為監(jiān)管機(jī)構(gòu)對(duì)促進(jìn)基因療法研究開(kāi)發(fā)的舉措需要謹(jǐn)慎，即使僅針對(duì)少數(shù)患者的疾病。 馬克斯表示，F(xiàn)DA正在考慮對(duì)所謂的“定制”的或極端個(gè)性化的基因療法進(jìn)行監(jiān)管審查的新想法。如果項(xiàng)目存在一定程度的相似性，F(xiàn)DA正在尋找簡(jiǎn)化監(jiān)管的方法。既要有前瞻性，也不能漫不經(jīng)心并制造問(wèn)題。
