藥價中間商的詬病由來已久。
“藥品出廠-全國總代理-省級代理-藥品招標采購-區(qū)市縣級代理-醫(yī)藥公司-醫(yī)院-患者”是傳統(tǒng)的藥品流通模式。一個藥品出廠之后，需要經(jīng)過多環(huán)節(jié)流通和多家商業(yè)公司的數(shù)次轉(zhuǎn)手，才能最終到達醫(yī)院和患者手中。
每一次流通都將產(chǎn)生人員工資、醫(yī)藥代理商費用、招標費、廣告費、公關費、代理商利潤等費用，層層加碼之后，藥品實際銷售價格與出廠價相去甚遠。并且，在這種流通模式下，甚至出現(xiàn)了掛票經(jīng)營、過票洗錢的企業(yè)。
2011年，央視《每周質(zhì)量報告》報道稱，一些藥品中間環(huán)節(jié)加價甚至超過6500%。減少流通環(huán)節(jié)無疑成為了破解藥價虛高的關鍵點。近年來，政府針對藥品價格虛高問題出臺了諸多政策，如4+7集采。
2019年，降低藥品價格仍然是政策著力點之一。
2019年10月，山東省發(fā)布《山東省公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購推行“兩票制”實施方案（試行）》，指出要在試點城市三級甲等綜合醫(yī)院選擇部分用量較大、市場供應渠道簡單的藥品試行“一票制”，鼓勵有條件的地區(qū)以市、縣為單位采取聯(lián)合采購、集中支付等形式，探索推行藥品采購“一票制”。
2019年11月15日，國務院下發(fā)《關于進一步推廣福建省和三明市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的通知》，通知指出，2020年，按照國家統(tǒng)一部署，擴大國家組織集中采購和使用藥品品種范圍。綜合醫(yī)改試點省份要率先推進由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接與藥品生產(chǎn)或流通企業(yè)結(jié)算貨款，其他省份也要積極探索。這意味著“一票制”將在各省份逐步推廣。
藥品“一票制”是指藥品流通次數(shù)不得超過1次，醫(yī)院和藥企直接結(jié)算貨款，藥企和商業(yè)公司直接結(jié)算配送費用，可大幅降低藥品流通費用，凈化流通環(huán)境，促進行業(yè)信息透明，方便監(jiān)管和追溯藥品。
而在此前，已經(jīng)有不少省份出臺了相關政策，鼓勵或開始試點藥品“一票制”，如廣東省、浙江省、湖北省、山西省、陜西省、北京市和天津市等。作為先頭兵，福建省早在2016年就明確要求醫(yī)院在采購基礎輸液的時候，和藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結(jié)算，嚴格執(zhí)行“一票制”。
資料來源網(wǎng)絡，動脈網(wǎng)制圖
目前，已經(jīng)開展試點的城市均是針對部分藥品，在部分醫(yī)院實施“一票制”，此次山東省的政策也是選擇部分用量較大、市場供應渠道簡單的藥品試行“一票制”，尚未有省份針對全藥品、全地區(qū)實施“一票制”，但是不少業(yè)內(nèi)人士認為，全面推行藥品“一票制”，或許真的不遠了。
“一票制”下，商業(yè)公司如何尋求新的利潤增長點，藥企該如何打造品牌、搭建營銷網(wǎng)絡，成為了業(yè)界探討的重點。
動脈網(wǎng)采訪了名醫(yī)眾禾CEO姜強、藥飛網(wǎng)絡CEO肖凌飛、醫(yī)藥云端創(chuàng)始人點蒼鶴等醫(yī)藥界相關人士，得到了以下觀點：
1、商業(yè)公司擁有大量人脈、資源，可通過建立零售端，收購藥企和原料藥企業(yè)等方式，打造新的利潤增長點；
2、短時間內(nèi)，“一票制”難以覆蓋至基層醫(yī)療地區(qū)、藥店和小型醫(yī)療機構(gòu)，商業(yè)公司可在這三個市場繼續(xù)發(fā)力；
3、沒有創(chuàng)新能力的藥企和沒有終端渠道的商業(yè)公司會出局，行業(yè)集中度會進一步提高；
4、藥企需自行建立商務團隊和營銷網(wǎng)絡，人力成本會加大；
5、醫(yī)保是否有能力墊付貨款是藥品“一票制”能否順利實施的關鍵之一；
6、大數(shù)據(jù)、人工智能和信息化手段可促進藥品“一票制”順利推行。
“一票制”是“兩票制”的進階版本 從全面推行藥品兩票制到“一票制”試點，只用了兩年多的時間。 2016年末，國務院醫(yī)改辦等部委聯(lián)合發(fā)布了《關于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見》，要求醫(yī)療機構(gòu)，在藥品驗收入庫時，必須驗明票、貨、賬三者一致方可入庫、使用。 2017年1月9日，國家衛(wèi)計委印發(fā)《關于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的實施意見（試行）》，宣告全國“兩票制”的開始。 “兩票制”是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)開一次發(fā)票，可減少藥品流通環(huán)節(jié)，規(guī)范流通秩序，提高流通效率，降低藥品虛高價格，打擊非法掛靠、商業(yè)賄賂、偷逃稅款等行為?！皟善敝啤睂嵤┖?，首當其沖受影響的就是大大小小的商業(yè)公司。 商業(yè)公司：轉(zhuǎn)型成為CSO，布局基層醫(yī)療市場 擁有終端渠道的商業(yè)公司應對“兩票制”的方法是轉(zhuǎn)型為CSO（合同銷售組織）。通過CSO的身份，擺脫全國總代和省代身份，在局部地區(qū)和藥企直接對接，搶占終端資源，和藥企一起維護當?shù)厣虡I(yè)渠道，且不涉及票和貨，只需要和藥企簽署咨詢合同。 另外，一些大型商業(yè)公司也通過布局基層市場、并購整合、藥品零售等策略應對“兩票制”。例如，華潤醫(yī)藥完成了多個地市級項目并購，還通過并購方式，成功進入了江西、青海、新疆市場。集團年報顯示，2017年上半年，華潤醫(yī)藥的分銷業(yè)務同比增速達到16%，并購業(yè)務貢獻2%，醫(yī)院直銷業(yè)務同比增長20%。 藥企：自建商務隊伍和銷售網(wǎng)絡 如果是經(jīng)營規(guī)范、自有品牌、自建隊伍開發(fā)終端的藥企，不論是“兩票制”還是“一票制”，對這類藥企都沒有太大影響。對于既無終端，又無品牌的藥企來說，則需要自建商務隊伍，搭建銷售網(wǎng)絡來處理發(fā)貨、發(fā)票和回款事宜。 “兩票制”降低藥價的作用并不明顯 在具體實施過程中，不少業(yè)內(nèi)人士發(fā)現(xiàn)，“兩票制”并未起到顯著降低藥價的作用。 過去，在過票公司幫助下，降低開票成本和規(guī)避提現(xiàn)風險是藥企底價開票的兩個主要目的。 營改增之前，過票公司的開票成本遠低于生產(chǎn)企業(yè)，因此企業(yè)選擇底價開票，讓經(jīng)銷商找過票公司開票，這樣就可以節(jié)約成本。且代金銷售的費用，必須找途徑提現(xiàn)，大部分企業(yè)不愿承擔這個風險，只能由經(jīng)銷商自行解決，因此過票公司又承擔了提現(xiàn)的角色。 營改增之后，過票公司的開票成本和企業(yè)相比不再有優(yōu)勢，企業(yè)也就不再找過票公司，轉(zhuǎn)而直接自己高開，成本增加就不可避免了；另一方面，提現(xiàn)需求仍然存在，出于風險考慮，大部分企業(yè)還是會交給經(jīng)銷商處理，經(jīng)銷商還要找過票公司或者自己組建公司負責提現(xiàn)，提現(xiàn)成本和風險都將增加，增加的這兩部分成本最終還是體現(xiàn)在藥價中。 另外，《經(jīng)濟》雜志曾報道稱，“兩票制”后，某些小型商業(yè)公司“換皮”成藥企部門，進行倒票從而賺取配送費，并且存在逃票的現(xiàn)象。 相比較之下，“一票制”的出臺，顯然更能保障藥品價格，凈化藥品流通環(huán)境。 終端渠道和創(chuàng)新能力將成商業(yè)公司和藥企的立足之本 傳統(tǒng)流通模式中，商業(yè)公司承擔著墊資、配送兩大功能?！耙黄敝啤焙?，商業(yè)公司轉(zhuǎn)型成為CSO已經(jīng)不可行，因為跨過了商業(yè)公司，醫(yī)保直接和企業(yè)結(jié)算，商業(yè)公司不再起到資金墊付的作用，僅僅只有送貨功能。 通俗地說，“一票制”下，商業(yè)公司變成了快遞員的角色，只剩下配送職能，利潤空間被壓縮。醫(yī)藥云端創(chuàng)始人點蒼鶴談道：“‘一票制’下，社會物流企業(yè)可能會趁勢介入醫(yī)藥配送業(yè)務，對于藥企來說，有了更多的藥品配送的選擇。”這對商業(yè)公司來說，則是又多了一分競爭壓力。 商業(yè)公司：積極轉(zhuǎn)型、拓展業(yè)務，尋找新的利潤增長點 藥飛網(wǎng)絡CEO肖凌飛表示：“‘一票制’改革的目的，是為了進一步優(yōu)化醫(yī)保支付及合理用藥。這將會促使行業(yè)集中度進一步提升，對商業(yè)公司成本控制提出更高要求，沒有服務能力和配送網(wǎng)絡的商業(yè)公司將會出局，最后留在場上的一定是幾家大型商業(yè)公司?！?/span> 也有業(yè)內(nèi)人士認為，消亡并不是小型商業(yè)公司的唯一結(jié)局。他們可以選擇投靠藥企，成為區(qū)域管理，也可以轉(zhuǎn)型服務于醫(yī)院等機構(gòu)，脫離已有的運營模式，成為咨詢類機構(gòu)，還可以利用此前積累的寶貴資源，與社會物流企業(yè)對接，幫助他們開拓市場，實現(xiàn)共贏。 一位受訪者告訴動脈網(wǎng)，“一票制”后，藥企傾向于選擇配送價格更低的商業(yè)公司，商業(yè)公司的競爭點將聚焦在配送費用上，利潤將變薄。對此，肖凌飛則認為，配送費不會是商業(yè)公司唯一的利潤來源。 肖凌飛談道：“體量大、倉庫周轉(zhuǎn)率高、管理制度完善、配送能力強的企業(yè)確實會占據(jù)競爭優(yōu)勢，但商業(yè)公司也可以利用行業(yè)人脈和資源，通過并購整合、延伸產(chǎn)業(yè)鏈、收購藥企等方式，打造新的利潤增長點。” 例如，上海醫(yī)藥收購了流通企業(yè)康德樂和藥企樂普藥業(yè)；國藥控股正在積極拓展器械領域，加強自身器械渠道的構(gòu)建；九州通將純銷重心放在了基層醫(yī)療市場，并推出了FBBC（“F”即上游藥品生產(chǎn)企業(yè)，首個“B”即九州通，第二個“B”即終端藥店和診所，“C”即消費者。）業(yè)務，布局互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。這些措施均可一定程度上應對“一票制”帶來的負面影響。 另外，明醫(yī)眾禾CEO姜強認為，我國基層醫(yī)療市場分散、數(shù)量眾多、單個機構(gòu)單品種需求量小。因此，短時間內(nèi)難以在基層醫(yī)療市場、診所以及小型醫(yī)療機構(gòu)全面推行“一票制”。商業(yè)公司在這三個市場依然有著無可替代的作用，可以繼續(xù)在這三個市場發(fā)力。 藥企：自建團隊和營銷網(wǎng)絡，沒有創(chuàng)新能力將出局 推行藥品“一票制”，藥企受到的影響顯然不如商業(yè)公司猛烈。“一票制”后，面對數(shù)量龐大的醫(yī)療機構(gòu)，藥企想要與醫(yī)院終端實現(xiàn)對接以及信息交流，必須建立商務團隊和搭建營銷網(wǎng)絡。 另外，一位創(chuàng)新藥研發(fā)企業(yè)的負責人表示，產(chǎn)品是藥企的核心競爭力，不論“兩票制”還是“一票制”，市場對創(chuàng)新藥物的需求不會減少。肖凌飛也表示：“現(xiàn)在，很多藥企銷售的都是重復品種，‘一票制’下，過去通過商業(yè)公司過票及轉(zhuǎn)移支付的難度進一步加大，沒有創(chuàng)新能力和產(chǎn)品優(yōu)勢的藥企會大量出局。”因此，廣大藥企需要專注產(chǎn)品質(zhì)量和創(chuàng)新能力的建設。 “一票制”全國推行仍然任重道遠 點蒼鶴說到，想要在全國范圍內(nèi)推行“一票制”，不會像“兩票制”那樣順利，還需要解決一些關鍵問題。 醫(yī)保墊付問題。此前，商業(yè)公司承擔了墊資的作用，保證藥企及時收到貨款?！耙黄敝啤睂嵤┖?，藥企能否及時回款成為行業(yè)關注的重點。 業(yè)內(nèi)人士認為，藥企回款難問題或許可以從耗材“一票制”中借鑒經(jīng)驗。 例如，2017年11月，浙江省藥械采購中心開始運行浙江省醫(yī)用耗材采購新平臺。該平臺實現(xiàn)了信息流、商流、資金流“三流合一”，鼓勵變更采購訂單發(fā)送方向，由醫(yī)療機構(gòu)直接向生產(chǎn)企業(yè)發(fā)送訂單，減少流通環(huán)節(jié)。平臺上線當天，溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院下達了10筆醫(yī)用耗材采購訂單，其中6筆訂單在當天就完成了配送。8天后，供應商溫州英特藥業(yè)有限公司成功收款，回款速度明顯加快。 有受訪者認為，隨著后續(xù)醫(yī)保墊付的普及，藥企回款難問題可以得到妥善解決。但姜強對“一票制”在醫(yī)院市場全面推開的態(tài)度并不樂觀：“由于各地經(jīng)濟水平差異，‘一票制’結(jié)算需要醫(yī)保有能力及時支付所有貨款給醫(yī)院或者直接結(jié)算給藥企，如果只墊付一部分，將很難徹底解決藥企回款難問題?！?/span> 對此，點蒼鶴認為：“在醫(yī)保預付貨款的前提下，藥品回款得到了很大保障，如果能夠像4+7集采那樣約定付款期限的話，回款周期將大大縮短，這將大大減輕藥企的回款和資金壓力。但值得關注的是，藥品生產(chǎn)、經(jīng)營企業(yè)與醫(yī)保直接結(jié)算貨款，是否意味著藥企與醫(yī)保存在藥品交易？——這與目前的醫(yī)保購買定點醫(yī)療機構(gòu)的服務有本質(zhì)上的不同。醫(yī)保是否需要成立一家專門結(jié)算藥款的公司？而這家公司是否要獲得藥品經(jīng)營許可證？這是否符合相關法律和政策要求？都需要審視。” 基層醫(yī)療市場藥品供應問題。姜強表示：“中國的基層醫(yī)療市場遼闊，‘一票制’下，是否能保障基層市場的藥品供應仍然是一個值得思考的問題。 相關利益方反對。有受訪者提到：“‘一票制’”無疑會動某些人的奶酪?！崩?，廣東省曾在2007年提出的醫(yī)藥流通體制改革舉措中率先提到“兩票制”，但因遭到藥企聯(lián)名上書反對而擱置，直到2017年底才出臺了“兩票制”的相關實施方案。 面對以上問題，姜強認為：“大數(shù)據(jù)、人工智能，以及信息化手段是解決方案之一，但是這種方案效果如何？是否有更好的解決方案？依然需要在實踐中去探索?！?/span> 肖凌飛表示：“‘一票制’有著對于降低藥價、凈化流通環(huán)境有著積極的意義，但現(xiàn)在談‘一票制’全面推行為時過早，從試點到全面推行，還需要經(jīng)過長時間的探索和打磨?！?/span>
