腦卒中治療的中國式突圍

腦卒中( Stroke) ，又稱“中風(fēng)”，屬于急性腦血管疾病，是全球第二大、中國第一大致死性疾病，不僅死亡率高，而且發(fā)病率、復(fù)發(fā)率、致殘率也高。我國腦卒中疾病負(fù)擔(dān)深重，如何加快腳步為我國患者帶來更好的治療，是照搬國外經(jīng)驗(yàn)，還是創(chuàng)中國之路？值得一思。

近年來，腦卒中的對我國造成的危害不言而喻。根據(jù)《中國腦卒中防治報告》，我國每12秒就有一人發(fā)生腦卒中，每21秒就有一人死于腦卒中，全國每年死于腦卒中的患者高達(dá)190多萬！然而，遺憾的是，我們的疾病控制水平并不樂觀。與發(fā)達(dá)國家的良好態(tài)勢（發(fā)病率、死亡率、傷殘調(diào)整壽命年DALY等指標(biāo)呈現(xiàn)下降趨勢）相比，中國腦卒中的發(fā)病率、死亡率、DALY卻均呈現(xiàn)上升趨勢。

我國是腦卒中發(fā)病率最高的國家之一，發(fā)病率以每年8.7%的速率快速增長，遠(yuǎn)高于全球平均水平。在中風(fēng)的兩大類別中，中國缺血性腦卒中發(fā)病率是世界平均水平的1.36倍，出血性腦卒中的發(fā)病率和死亡率是世界平均水平的2倍。

在死亡率方面，我國以每年10%的速度遞增，且已躍居成為我國居民第一位死因。目前，我國腦卒中死亡率是歐美國家的4-5倍，日本的3.5倍，甚至高于印度等發(fā)展中國家。

全球腦卒中所致DALY為1.164億年，中國就占了1/3（3862萬年）?？梢娭袊鞘澜缟夏X卒中負(fù)擔(dān)最沉重的國家之一，對社會和家庭均帶來了極大的困擾。《全球疾病負(fù)擔(dān)研究》指出，如果無法獲取合理防治手段進(jìn)行更為有效的疾病管理，到2030年，腦卒中死亡和致殘人數(shù)到2030年將翻一番，主要集中在發(fā)展中國家，屆時，我國無疑將承受更為深重的疾病負(fù)擔(dān)壓力。

每當(dāng)我們在某些領(lǐng)域落后于國外發(fā)達(dá)國家時，我們的第一反應(yīng)總是看看是否有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，但在腦卒中領(lǐng)域，恐怕沒有那么容易，國內(nèi)外患者雖看似都是同一疾病，實(shí)際上但卻存在較大差異。

首先，從發(fā)病年齡來看，我國腦卒中的發(fā)病年齡更小，平均發(fā)病年齡相比歐美早了10年，大約是63歲，部分中青年患者首次發(fā)病年齡甚至小于45歲；其次，在發(fā)病部位上，我國腦卒中主要病變部位在顱內(nèi)，而西方國家則是在頸動脈。我國因頸動脈發(fā)病的不到5%，單純顱內(nèi)發(fā)病則達(dá)到37.5%，顱內(nèi)顱外聯(lián)合發(fā)病是9.1%，加在一起達(dá)48%以上。此外，疾病類型也存在差異，我國腦卒中患者的腦出血比例高于歐美地區(qū)，同時，我國心源性腦梗死占比偏低、急性腦小血管?。òㄔl(fā)性腦出血和腔梗）占比更高以及腦梗死伴顱內(nèi)動脈狹窄患者比例較高。腦是個非常復(fù)雜的器官，失之毫厘差之千里，更不用說是這些零零總總的差異加在一起了。如果照搬國外的治療方案，無疑是風(fēng)險巨大的。

另外，國內(nèi)外的醫(yī)療能力也存在巨大差異。以缺血性腦卒中為例，國外強(qiáng)調(diào)要在治療的時間窗內(nèi)開展靜脈溶栓治療（＜6h）及血管內(nèi)治療（取栓）。然而，這種“時間就是大腦”的治療措施對于醫(yī)療水平的要求非常高，需要第一時間發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病并馬不停蹄直接送往醫(yī)院完成在黃金時間內(nèi)的救治。且不說我國大眾目前對于腦卒中的疾病認(rèn)知水平不高，即便是第一時間識別出了腦卒中，考慮到我們超過一半的人口居住在農(nóng)村，在交通不便，醫(yī)療資源不足的地區(qū)如何快速將患者安全有效轉(zhuǎn)運(yùn)至有能力救治的醫(yī)院也是一大難題?，F(xiàn)階段，我國發(fā)病至到達(dá)醫(yī)院的時間（22h)比歐美（11h）更長；患者就診至靜脈溶栓時間（95min)與歐美（62min）相比偏長；總體上，較難為患者提供在黃金急救時間內(nèi)的施治，接受rtPA（一種溶栓藥物）的急性腦缺血卒中患者不到1%。這種國內(nèi)外醫(yī)療水平的差異不是短時間內(nèi)就可以改變的，可能在未來很長一段時間內(nèi)，我國還是會面臨這樣的差異現(xiàn)狀。

在這樣的情況下，向國外直接“抄作業(yè)”的模式顯然無法滿足我們?nèi)找嬖鲩L的迫切醫(yī)療需求，我們必須加大研究投入，只有比國外走得更快走得更好才能迎頭趕上。因此，積極探索“中國特色”的治療方案或許才是更好地出路。

眾所周知，腦卒中的救治具有高度的時間依賴性，每延遲1min救治，將丟失1.9億神經(jīng)元及138億突觸。國外獲利于可以對腦卒中患者進(jìn)行及時診療和康復(fù)護(hù)理，使患者得到有效治療，降低死亡率，同時考慮到國外神經(jīng)保護(hù)劑相關(guān)的大型研究較少，因此，對神經(jīng)保護(hù)劑的推薦相對較低。但如上文所述，我國腦卒中患者，特別是廣大的農(nóng)村地區(qū)的腦卒中患者，醫(yī)療水平不足，居民健康意識較弱，道路交通不暢，常錯過最佳救治時間，死亡率高。我們必須考慮更多的選擇來保護(hù)腦卒中患者的神經(jīng)元，以減少腦卒中死亡及傷殘損失，降低社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

神經(jīng)保護(hù)是一種頗有希望的治療策略，可與溶栓取栓等治療互補(bǔ)。神經(jīng)保護(hù)劑能阻斷那些介導(dǎo)缺血或缺血/再灌注后腦組織損傷的細(xì)胞、生物化學(xué)和代謝過程。通俗地來說，就是腦卒中的急性期可能會產(chǎn)生一些對人腦有害的物質(zhì)，比如自由基、過氧化物、炎癥因子等，卒中發(fā)生時，越早使用神經(jīng)保護(hù)劑，越能有效預(yù)防有害物質(zhì)對大腦的損害，為大腦贏取更多時間。

我國腦卒中指南對神經(jīng)保護(hù)劑一向有一定的認(rèn)可。例如，2018版中國急性缺血性腦卒中診治指南提到，對于缺血性腦卒中患者而言，除一般處理之外，還要進(jìn)行積極的特異性治療，其中就包括神經(jīng)保護(hù)。但我們也必須認(rèn)識到，自20世紀(jì)末以來，神經(jīng)保護(hù)劑的研究歷時數(shù)十年，有數(shù)千種神經(jīng)保護(hù)劑在動物實(shí)驗(yàn)中被證實(shí)具有神經(jīng)保護(hù)作用而被推薦進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段，但又在臨床研究中顯示無效。盡管如此，我們?nèi)詧孕?，我國卒中患者?shù)眾多，這是我們重大疾病負(fù)擔(dān)的體現(xiàn)，也是我們臨床研究的優(yōu)勢，在大樣本臨床研究的淘洗和醫(yī)藥企業(yè)持續(xù)大量研發(fā)投入的努力下，定能發(fā)現(xiàn)并證實(shí)確實(shí)有效的腦卒中神經(jīng)保護(hù)劑為廣大患者帶來福音。同時，我們也期待經(jīng)過我國大樣本臨床研究證實(shí)的新型神經(jīng)保護(hù)劑能以“中國自主創(chuàng)新”登上世界的舞臺。