TCT 2020介入技術(shù)十大要點(diǎn)

圖：在TCT2020最新突破性臨床試驗(yàn)會(huì)議對(duì)一些器械技術(shù)進(jìn)行了討論，美敦力的Resolute Onyx支架（圖左上）是首個(gè)獲得FDA短程DAPT治療許可的支架，縮短DAPT的治療時(shí)間正是TCT多個(gè)會(huì)議環(huán)節(jié)的主題和目標(biāo)。Keystone TriGuard 3 TAVR血栓保護(hù)器械（圖左下）沒有表現(xiàn)出對(duì)無栓塞保護(hù)情況下行TAVR的優(yōu)勢(shì)。雅培Mitraclip（右上）涉及到兩項(xiàng)包括用于輔助心臟移植患者的研究。波士頓科學(xué)Acurate neo TAVR瓣膜系統(tǒng)（右下）的表現(xiàn)不及Sapien 3和CoreValve Evolut。

在過去幾年中，短程應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）一直是TCT一個(gè)討論熱烈的話題。美國食品和藥物管理局（FDA）于2020年9月底批準(zhǔn)了Medtronic Resolute Onyx支架縮短DAPT的適應(yīng)癥。來自TCT的兩項(xiàng)最新試驗(yàn)數(shù)據(jù)可能會(huì)為雅培Xience支架爭(zhēng)取到類似的FDA指征拓展。這是美國首個(gè)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）后對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)患者可安全有效的使用DAPT一個(gè)月方案的藥物涂層支架。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者包括老年患者，有出血史或使用口服血液稀釋藥物的患者，他們最多占到PCI患者的40％。臨床研究表明，Resolute Onyx 藥物涂層支架與其生物相容性聚合物和支架設(shè)計(jì)可促進(jìn)血管快速愈合（內(nèi)皮化），非常適合那些可能從縮短至1個(gè)月的DAPT中獲益的PCI患者。

縮短使用DAPT的時(shí)間是TCT 2020上多項(xiàng)最新試驗(yàn)的目標(biāo)。

TCT 2020上報(bào)道的XIENCE 90/28試驗(yàn)的結(jié)果表明，使用雅培Xience支架術(shù)后將DAPT縮短至28天和90天是安全的，而常規(guī)DAPT按標(biāo)準(zhǔn)要持續(xù)一年時(shí)間。該研究為縮短高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的DAPT時(shí)長(zhǎng)提供了更多證據(jù)。

“在使用Xience支架進(jìn)行PCI的高出血風(fēng)險(xiǎn)患者中，與標(biāo)準(zhǔn)DAPT相比長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月的方案相比，1個(gè)月或3個(gè)月的短程DAPT方案獲得了非劣效性缺血性結(jié)局和相似的臨床相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)（BARC 2-5），同時(shí)大出血風(fēng)險(xiǎn)（BARC3-5）顯著減少。另外，支架血栓的發(fā)生率也非常低。“Roxana Mehran博士說道，他是西奈山Zena and Michael A. Wiener心血管研究所的介入心血管研究和臨床試驗(yàn)中心的主任。

波士頓科學(xué)的Synergy藥物涂層支架在最新的發(fā)表在TCT 2019 的EVOLVE Short DAPT研究中也表現(xiàn)出良好的結(jié)果。

美敦力和雅培器械的結(jié)果并未轉(zhuǎn)化給其他專門用于幫助縮短DAPT時(shí)間的技術(shù)設(shè)計(jì)。COBRA-REDUCE試驗(yàn)的結(jié)果在TCT的最新研究中公布，與Xience、Promus或Resolute的DES和標(biāo)準(zhǔn)的3個(gè)月或6個(gè)月的DAPT時(shí)程相比，使用納米技術(shù)聚合物涂層的Cobra PzF支架加14天DAPT不會(huì)減少出血或?qū)ρㄊ录a(chǎn)生非劣效結(jié)果。

COBRA-REDUCE試驗(yàn)是一項(xiàng)隨機(jī)，開放標(biāo)簽，主動(dòng)控制，評(píng)估者盲法的多中心試驗(yàn)。2016年2月至2020年5月，在歐洲和美國的59個(gè)地點(diǎn)共招募996位患者。由于需要口服抗凝藥而處于高出血風(fēng)險(xiǎn)（HBR）的患者在PCI時(shí)被隨機(jī)分配到COBRA-PzF支架治療，術(shù)后DAPT持續(xù)14天；或被分配到一種FDA許可的新一代DES，術(shù)后使用指南推薦的3-6個(gè)月DAPT時(shí)程。

TCT上最新的Disrupt CAD III研究獲得的積極成果可能為FDA授予冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)碎石術(shù)許可鋪平了道路。研究表明，與目前的斑塊切除技術(shù)、切割球囊和高壓球囊擴(kuò)張技術(shù)相比，Shockwave Medical血管內(nèi)碎石系統(tǒng)能夠安全有效地分解這些難以治療的病灶，并且對(duì)血管的損傷更小。這項(xiàng)技術(shù)使用順應(yīng)性球囊，并使用聲波粉碎鈣化灶，而非通過蠻力破壞。這可能成為將來鈣化病變治療的范式轉(zhuǎn)變。Dean Kereiakes博士如此評(píng)價(jià)，他是基督醫(yī)院心臟和血管中心醫(yī)學(xué)主任，基督醫(yī)院研究所醫(yī)學(xué)主任，俄亥俄州臨床醫(yī)學(xué)教授，由他提供了這些數(shù)據(jù)。

2018年12月發(fā)表的一項(xiàng)關(guān)于紫杉醇藥物涂層器械（DCD）隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析顯示，與非DCD相比，DCD治療外周動(dòng)脈疾?。≒AD）的長(zhǎng)期死亡率增加。這促使FDA警告有關(guān)在外周動(dòng)脈疾病（PAD）患者中DCD的使用。這也引起了介入界關(guān)于紫杉醇安全性的大量爭(zhēng)論。在TCT 2019上，F(xiàn)DA行政會(huì)議有一天專門討論了這一主題，關(guān)鍵要點(diǎn)是需要更多的數(shù)據(jù)來顯示DCD的安全性或澄清造成死亡率增加的原因。

TCT 2020年最新的VOYAGER PAD試驗(yàn)是第一個(gè)大規(guī)模研究，旨在檢查這一情況并確認(rèn)DCD的安全性。對(duì)6,564例患者進(jìn)行的大規(guī)模隨機(jī)亞組分析顯示，使用紫杉醇DCD既無死亡風(fēng)險(xiǎn)，也無益處。研究還發(fā)現(xiàn)，無論是否使用DCD，利伐沙班對(duì)減少缺血肢體和心血管結(jié)局的益處都是一致的。

令許多人感到驚訝的是，HOST-REDUCE-POLYTECH-ACS隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）患者中，使用耐用型聚合物的DES不遜于具有可生物吸收聚合物的DES。這項(xiàng)有3,400名患者的研究是第一個(gè)將耐久聚合物與可生物吸收的聚合物支架進(jìn)行比較的大型隨機(jī)研究，這一發(fā)現(xiàn)使許多專家感到驚訝，他們認(rèn)為生物可吸收性聚合物將輕松勝過老一代的耐久型聚合物支架技術(shù)。

耐用型聚合物DES的致命弱點(diǎn)已被提及，即支架植入后數(shù)年后，可能會(huì)由于聚合物引起血管壁內(nèi)的慢性炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致支架血栓形成。生物可吸收聚合物在數(shù)年后可降解，這被認(rèn)為可解決這些問題并防止遠(yuǎn)期事件的發(fā)生。

然而在主要結(jié)局指標(biāo)中，與耐用型聚合物DES相比，生物可降解聚合物的DES在短期一年內(nèi)的狹窄率更高（6.4% vs 5.2%），心源性死亡、靶血管心肌梗死和靶病變血運(yùn)重建（TLR）的次要結(jié)局指標(biāo)（3.9% vs 2.6%）也有利于耐用性聚合物DES。靶病變血運(yùn)重建比例單項(xiàng)也有利于耐用型聚合物DES（1.8% vs 1%）。

“多種跡象表明，生物可降解DES，而非耐用型聚合物DES，發(fā)生了大量的臨床事件。這一信息提示，通常認(rèn)為生物可降解支架更好的假設(shè)實(shí)際上是不正確的?！癘ri Ben-Yehuda博士解釋道，他是CRF臨床試驗(yàn)中心的執(zhí)行主任。

“這些結(jié)果令我感到有些驚訝?！癇eth Israel Deaconess醫(yī)學(xué)中心Richard A.和Susan F. Smith心臟預(yù)后研究中心主任，哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)副教授Robert Yeh博士解釋道。他在新聞發(fā)布會(huì)上擔(dān)任專家小組成員。他對(duì)兩組之間心臟事件發(fā)生率的早期分離感到懷疑，并想知道這種早期分離是否是由于圍手術(shù)期而非支架因素引起的。Yeh說，早期試驗(yàn)表明Osiro支架的性能優(yōu)于Xience，因此在本研究中看到Osiro支架組的表現(xiàn)不及Xience和類似支架讓人非常吃驚。

“我從這項(xiàng)研究中得出的主要結(jié)論是，如果它沒有顯示出生物可降解聚合物DES有害的跡象，那么它肯定沒有顯示出任何益處，因此現(xiàn)在的問題是，如果我們都不能證實(shí)生物可降解支架明確優(yōu)于耐用型聚合物支架，這一系列生物可降解支架技術(shù)的意義究竟為何？“Yeh說。

與外科主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（SAVR）相比，經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)（TAVR）術(shù)后的卒中率最初較高，但隨著近年來TAVR操作者在手術(shù)過程中變得更加熟練，TAVR術(shù)后的卒中率已于SAVR相當(dāng)，甚至低于SAVR。腦栓塞保護(hù)器械的研發(fā)是為了防止從主動(dòng)脈瓣膜上脫落的栓子從主動(dòng)脈瓣流向大腦，以降低曾經(jīng)較高的卒中率。然而來自TCT的STS / ACC導(dǎo)管瓣膜注冊(cè)研究（TVT）的最新結(jié)果表明，使用腦栓塞保護(hù)器械的影響微乎其微。

這項(xiàng)對(duì)栓塞保護(hù)器械表現(xiàn)和應(yīng)用的回顧顯示，TVT注冊(cè)研究報(bào)告中700個(gè)機(jī)構(gòu)中有66%沒有使用這些器械。栓塞保護(hù)器械組患者的住院卒中發(fā)生率為1.39％。沒有栓塞保護(hù)器械的患者卒中發(fā)生率為1.54％。發(fā)表這項(xiàng)研究的David Cohen博士說，兩組之間的死亡率，中風(fēng)，大出血或裝置成功率沒有差異。David Cohen博士是美國堪薩斯城Saint Luke’s Mid America心臟中心的心血管臨床研究主席。

該研究還展開了傾向性評(píng)分分析，其中栓塞組的卒中發(fā)生率為1.3％，無保護(hù)器械組為1.58％。

Cohen說，住院或30天卒中發(fā)生率沒有明顯降低。盡管有輕微跡象表明栓塞保護(hù)器械可減少卒中發(fā)生，但研究結(jié)果顯示臨床均勢(shì)，并為正在進(jìn)行的大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提供了充分的理由，以觀察栓塞保護(hù)器械是否可提供有意義的臨床獲益。

另一項(xiàng)最新研究，REFLECT II隨機(jī)臨床試驗(yàn)，評(píng)估了Keystone Heart TriGuard 3（TG3）的安全性和有效性，進(jìn)一步鞏固了這一數(shù)據(jù)。在接受TAVR的患者中使用的自穩(wěn)定型腦栓塞濾器達(dá)到了主要的安全終點(diǎn)，但在未使用栓塞保護(hù)的情況下并未表現(xiàn)出對(duì)TAVR具有優(yōu)勢(shì)。

“與對(duì)照組相比，TriGuard 3的主要30天安全終點(diǎn)更好，這主要是因?yàn)門AVR相關(guān)的血管和出血并發(fā)癥。”Jeffrey W. Moses博士（紐約長(zhǎng)老會(huì)/哥倫比亞大學(xué)介入心血管治療學(xué)系，哥倫比亞大學(xué)Vagelos醫(yī)學(xué)院和外科學(xué)院心臟病學(xué)教授）說，“盡管該研究沒有證明TriGuard 3在主要的分層療效終點(diǎn)方面比合并的對(duì)照組具有優(yōu)勢(shì)，但之后DW-MRI分析表明TG3可以減少較大的缺血性病變。改善器械的穩(wěn)定性以增加可靠性，提供完整的大腦保護(hù)可能會(huì)改善結(jié)局?！?/p>

波士頓科學(xué)的自膨式TAVR瓣膜Acurate nNeo未能顯示出對(duì)美敦力CoreValve或愛德華生命科學(xué)Sapien 3瓣膜的非劣效性。

SCOPE II試驗(yàn)將Acurate Neo與CoreValve Evolut進(jìn)行了比較，但未能顯示出非劣效性。這與在2019年TCT上發(fā)表的SCOPE I試驗(yàn)的陰性結(jié)果一致，在該試驗(yàn)中，與Acurate Neo與Sapien進(jìn)行比較也未能達(dá)到非劣效。

Acurate Neo組一年后的死亡或中卒中率為15.8％，而CoreValve Evolut組為13.9％。中度至重度主動(dòng)脈瓣反流發(fā)生率在30天時(shí)為9.6％vs.2.9％，在一年時(shí)為4％vs.3.3％。

在TCT 2020上進(jìn)行的SCOPE I試驗(yàn)的長(zhǎng)期隨訪結(jié)果顯示，與Sapien 3相比，Acurate neo具有相似的結(jié)果和功能改善，但Acurate neo的30天瓣周返流率仍顯著較高。

波士頓科學(xué)去年秋天表示，希望通過改進(jìn)新的Acruate Neo2瓣膜的設(shè)計(jì)來克服第一代器械的缺點(diǎn)。該瓣膜剛剛在2020年9月獲得了歐洲CE標(biāo)志的批準(zhǔn)。討論該試驗(yàn)的專家小組表示，新的經(jīng)導(dǎo)管瓣膜匹配或勝過Sapien 3或CoreValve的難度將變得更大，因?yàn)檫@些器械現(xiàn)在已經(jīng)具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)并且已經(jīng)過多次迭代以改善這些器械。

MITHRAS隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)六分鐘步行測(cè)試對(duì)患者的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)估時(shí)，進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)（TMVR）導(dǎo)致的醫(yī)源性房間隔缺損（iASD）的介入封堵并不優(yōu)于保守醫(yī)學(xué)治療。TMVR需要經(jīng)過房間隔進(jìn)入左心房，這會(huì)導(dǎo)致醫(yī)源性房間隔缺損的形成，并使可檢測(cè)到的房間隔分流持續(xù)存在。雖然iASD的引入與特定心衰人群血流動(dòng)力學(xué)的改善有關(guān)，并目前正在大規(guī)模臨床試驗(yàn)中進(jìn)行研究，但是持續(xù)性iASD的出現(xiàn)仍然與TMVR后的長(zhǎng)期死亡率和發(fā)病率增加有關(guān)。

這項(xiàng)前瞻性，隨機(jī)，單中心試驗(yàn)對(duì)80例TMVR后1個(gè)月存在持續(xù)iASD的患者進(jìn)行了研究，相關(guān)的左右分流以1：1的比例隨機(jī)分配給單獨(dú)的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療或使用Occlutech封堵器封堵iASD的患者。主要終點(diǎn)是iASD封堵5個(gè)月后步行6分鐘的距離的變化。次要終點(diǎn)包括一年全因死亡率和心衰住院率。

“TMVR一個(gè)月后iASD的介入治療在主要終點(diǎn)6分鐘步行距離方面并不優(yōu)于保守治療?！毙呐K外科副主任Philipp Lurz博士，來自德國萊比錫大學(xué)萊比錫心臟中心，他說，”這些結(jié)果在心力衰竭癥狀或住院和生存等次要終點(diǎn)也沒有差異上得到了證實(shí)。與TMVR后無相關(guān)iASD的患者相比，無論患者接受怎樣的救治，iASD的存在與更高HF住院率總是相關(guān)的。經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣介入治療后出現(xiàn)iASD可能是預(yù)后相關(guān)的替代指標(biāo)，但不一定會(huì)導(dǎo)致不良預(yù)后。“

最新的SOLVE-TAVI試驗(yàn)一年結(jié)果研究了TAVR中全身麻醉與局部麻醉的使用情況。結(jié)果表明兩種方法都安全有效，如何選擇可以依靠個(gè)人意愿決定。

很多TAVR中心已使TAVR向著日間手術(shù)的方向發(fā)展，以減少夜間住院時(shí)間并將其作為門診手術(shù)送回家。如果不需要經(jīng)食道回聲（TEE），局部麻醉就可以完成手術(shù)。但是，許多中心仍然使用TEE進(jìn)行程序指導(dǎo)。局部麻醉則通常具有較快的恢復(fù)時(shí)間，并減少了病患和老年患者的潛在并發(fā)癥。

MitraBridge研究表明，經(jīng)導(dǎo)管的MitraClip二尖瓣瓣葉修復(fù)系統(tǒng)可以用作心臟移植患者的橋接治療。MitraClip被用于減少二尖瓣反流的血流量，緩解晚期心力衰竭的癥狀。這些患者需要心臟移植，但可能需要等待很長(zhǎng)時(shí)間才能獲得心臟捐獻(xiàn)。

這項(xiàng)對(duì)119名患者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，它不僅有助于改善大多數(shù)患者的癥狀，而且該研究中有23.5％的患者改善十分顯著，以至于離開了心臟移植輪候隊(duì)列。

來自意大利米蘭San Raffaele醫(yī)院的介入心臟病學(xué)家，研究主持人Cosmo Godino解釋說，供體心臟的供需之間存在著越來越大的不平衡。隨著輪候名單的增加和輪候時(shí)間的延長(zhǎng)（通常超過一年），這些患者的救治變得困難，導(dǎo)致一年死亡率達(dá)到15％。

研究中，選擇進(jìn)行MitraClip的患者都患有晚期/晚期心力衰竭，并伴有嚴(yán)重的二尖瓣反流，左心室射血分?jǐn)?shù)中位數(shù)為26％。Godino說，這種患者占總心力衰竭人口的1％至10％。

手術(shù)成功率為87.5％，在30天死亡率為0。一年中有三分之二的患者沒有發(fā)生不良事件。在改善的患者中，有15.5％有資格進(jìn)行心臟移植。由于獲得如此大的臨床改善，將近四分之一的患者可以從等待隊(duì)列中移除。

PROSPECT-ABSORB試驗(yàn)是在雅培吸收型全生物可吸收支架因性能低于金屬支架而退出市場(chǎng)之前開始的。但是，它測(cè)試了一種挑釁性的想法：識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)易損斑塊，并在病變破裂并引起心臟病發(fā)作之前就預(yù)先植入生物可吸收支架。研究中，患者被隨機(jī)分配到使用雅培生物可吸收支架（BVS）組和指南指導(dǎo)的治療組（GDMT）。

這是第一項(xiàng)主動(dòng)識(shí)別并預(yù)先處理易損斑塊的研究。

四年中與病變相關(guān)的主要不良心臟事件（MACE）事件顯示，僅藥物治療會(huì)導(dǎo)致10.7％的事件，而BVS治療的患者為4.3％。研究首席研究員格Gregg Stone博士說，有利的BVS MACE率值得進(jìn)行較大規(guī)模，足夠有力的的隨機(jī)試驗(yàn)，以確定長(zhǎng)期治療局灶性易損斑塊的PCI治療是否能改善患者預(yù)后，而不是將PCI作為患者心臟病發(fā)作后的被動(dòng)對(duì)應(yīng)措施，后者會(huì)對(duì)心臟造成永久性損傷。