新醫(yī)改10年，一部互聯(lián)網醫(yī)療模式的論證史

醫(yī)改是貫穿我國醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展的一條主線。自2009年3月，中央提出緩解百姓看病難、看病貴的目標，新醫(yī)改已經走過第一個十年。在這十年當中，同步孕育和發(fā)展的還有互聯(lián)網醫(yī)療行業(yè)?；仡櫢鱾€階段，不難發(fā)現，這個行業(yè)里較為成功的探索者，都試圖探尋助力醫(yī)改這個切入點。

在近日召開的2021全國深化醫(yī)改經驗推廣會暨中國衛(wèi)生發(fā)展高峰會議上，天津市基層數字健共體建設獲授2020年度“推進醫(yī)改 服務百姓健康十大新舉措”，引起廣泛關注。

天津市基層數字健共體是2020年由天津市衛(wèi)生健康委主導啟動的創(chuàng)新模式，旨在利用數字化平臺，構建全市以健康為中心的高效健康維護體系。該模式的開創(chuàng)性意義在于首次以互聯(lián)網醫(yī)院作為牽頭方，在省一級醫(yī)改中扮演了重要角色。

可以看到，互聯(lián)網醫(yī)療在更大范圍和更深層次上賦能醫(yī)改的創(chuàng)新路徑已愈發(fā)清晰。而事實上，自2020年抗擊疫情以來，互聯(lián)網醫(yī)療就已經有了卓越的擔當，其價值獲得社會多方認可。但疫情僅是偶然因素，互聯(lián)網醫(yī)療的行業(yè)價值還應放到更長的時間線上去評價與論證。

互聯(lián)網醫(yī)療的誕生主要是基于兩個核心邏輯。

從互聯(lián)網行業(yè)角度看，互聯(lián)網化是各個傳統(tǒng)產業(yè)演進的必然趨勢。移動互聯(lián)網在社交、媒體、零售等領域瘋狂滲透并獲得成功。而醫(yī)療行業(yè)市場空間大，卻存在嚴重的信息不對稱、效率低下等問題。大家相信，互聯(lián)網在其他領域提高效率、解決信息匹配的價值，同樣可以運用到醫(yī)療領域。

站在醫(yī)療行業(yè)角度判斷，醫(yī)療服務長期存在供需失衡。隨著人口老齡化加劇、疾病譜變化，大眾的醫(yī)療健康服務需求激增，而供給有限，對供給效率提升的需求迫切，互聯(lián)網醫(yī)療就承擔了提升效率、改善供需關系的重任。

2009年，國家啟動新一輪醫(yī)改?！吨泄仓醒?國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出，我國城鄉(xiāng)和區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不平衡，資源配置不合理。這是新醫(yī)改要著重解決的一個問題。

從2010年開始，互聯(lián)網加快向醫(yī)療領域滲透，多家知名互聯(lián)網醫(yī)療企業(yè)相繼創(chuàng)立，2010年掛號網（微醫(yī)前身）成立，2011年春雨醫(yī)生成立，2014年平安好醫(yī)生成立。2010-2014年，互聯(lián)網使得醫(yī)療領域的信息差開始降低，而2015年互聯(lián)網醫(yī)院的出現，則為實際層面上緩解醫(yī)療資源分布不均提供了更有效的突破口。

互聯(lián)網與醫(yī)療結合的初期，主要是以在線掛號、輕問診、醫(yī)生工具、健康資訊等環(huán)節(jié)為切入點。

例如，微醫(yī)（前身掛號網）與實體醫(yī)院合作，整合線下醫(yī)療服務能力，為患者提供掛號服務。在春雨醫(yī)生、尋醫(yī)問藥等推出的在線醫(yī)患交流平臺上，患者可在線上與醫(yī)生溝通，獲得醫(yī)生建議。好大夫在線則由初期醫(yī)生點評逐漸擴展至醫(yī)生網上服務平臺，建立多疾病領域的診后管理工具。平安好醫(yī)生成立后，迅速組建起全職醫(yī)生團隊，推出免費咨詢問診。

這一時期的探索意義重大，這些嘗試促進了醫(yī)療資源的互聯(lián)網化，為此后行業(yè)發(fā)展打下廣泛基礎；在減少醫(yī)患間信息差、提升醫(yī)患連接效率方面發(fā)揮了重要作用。大批醫(yī)生開始接受并利用互聯(lián)網工具提供線上服務，作為早期“吃螃蟹”的人，他們在體驗到互聯(lián)網工具的便利后，不斷影響著周圍的醫(yī)生群體。同時，互聯(lián)網醫(yī)療平臺也在這個階段沉淀了醫(yī)生和醫(yī)院資源，成為此后迭代升級的基礎。

2015年，《國務院關于積極推進“互聯(lián)網+”行動的指導意見》指出，互聯(lián)網與經濟社會各領域的融合發(fā)展進一步深化，發(fā)展基于互聯(lián)網的醫(yī)療衛(wèi)生服務。這為互聯(lián)網與醫(yī)療領域的創(chuàng)新結合提供了寬松的政策環(huán)境。

當時，已有網絡醫(yī)院、云醫(yī)院等互聯(lián)網醫(yī)療場景出現，在局部地區(qū)探索通過社區(qū)醫(yī)療中心、藥店等就診點進行網絡問診開方和購藥，或通過互聯(lián)網進行家庭醫(yī)生簽約和服務。這些模式在掛號、輕問診等的基礎上前進了一步，能在一定程度上解決患者看病買藥的便利性問題。

同年12月，微醫(yī)在前期醫(yī)療資源積累的基礎上，創(chuàng)辦烏鎮(zhèn)互聯(lián)網醫(yī)院，成為國內首家互聯(lián)網醫(yī)院，開創(chuàng)了在線預約、遠程診療、在線處方、藥品配送、在線支付等一系列融合式創(chuàng)新醫(yī)療服務的先河。

烏鎮(zhèn)互聯(lián)網醫(yī)院是互聯(lián)網醫(yī)療早期探索的階段性成果，它形成了業(yè)內對互聯(lián)網醫(yī)院的定義，提出了患者、醫(yī)生、醫(yī)院之間有效連接的解決方案，打破了傳統(tǒng)醫(yī)院的圍墻。

是否可以對常見病、慢病進行復診開方，成為區(qū)別互聯(lián)網醫(yī)院和普通問診咨詢平臺的標準；“互聯(lián)網醫(yī)院”一詞及其業(yè)務模式在此后被行業(yè)廣泛使用，并最終被寫入國家政策。時至今日，互聯(lián)網醫(yī)院已成為互聯(lián)網醫(yī)療的基礎配置。

2016年，互聯(lián)網醫(yī)院呈現出快速發(fā)展態(tài)勢，在醫(yī)療資源的連接廣度和連接深度等方面不斷擴充。

據騰訊研究院和動脈網蛋殼研究院聯(lián)合發(fā)布的《2016年中國互聯(lián)網醫(yī)院白皮書》統(tǒng)計，截至2016年11月，全國互聯(lián)網醫(yī)院擴充到約36家。其中，烏鎮(zhèn)互聯(lián)網醫(yī)院、四川微醫(yī)互聯(lián)網醫(yī)院、甘肅互聯(lián)網醫(yī)院、廣西互聯(lián)網醫(yī)院、寧波云醫(yī)院、39互聯(lián)網醫(yī)院、阿里健康網絡醫(yī)院具備較高的發(fā)展成熟度。

量變引發(fā)質變，互聯(lián)網醫(yī)院連接資源的廣度和深度達到一定程度后，如何盤活資源才是其價值所在。

2017年3月，銀川市政府啟動“銀川市互聯(lián)網醫(yī)療產業(yè)項目簽約儀式”，15家互聯(lián)網醫(yī)院集體簽約入駐。

當時，互聯(lián)網醫(yī)院是銀川智慧城市建設的重要組成部分，也透露出銀川的另一個關鍵思路：以互聯(lián)網醫(yī)療為抓手促進分級診療。

分級診療是新一輪醫(yī)改的核心策略。2015年《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》指出，發(fā)展基于互聯(lián)網的醫(yī)療衛(wèi)生服務，充分發(fā)揮互聯(lián)網、大數據等信息技術手段在分級診療中的作用。銀川在2016年成為全國266個分級診療試點市之一。

2017年，《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》要求，以城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域專科聯(lián)盟、遠程醫(yī)療協(xié)作網等形式發(fā)展醫(yī)聯(lián)體，以此調整優(yōu)化醫(yī)療資源結構布局，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務能力。

由此，國家開啟了醫(yī)聯(lián)體建設的1.0階段，而互聯(lián)網醫(yī)院則為其提供了關鍵抓手，憑借與生俱來的“連接”優(yōu)勢，在一開始就參與其中。

醫(yī)聯(lián)體的推行加速了互聯(lián)網醫(yī)療與公立醫(yī)院的合作，銀川采取先行先試的原則，鼓勵互聯(lián)網醫(yī)院與線下實體醫(yī)院共同發(fā)展，打造醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體，形成互聯(lián)網醫(yī)院產業(yè)集群，推動優(yōu)質醫(yī)療資源下沉、促進分級診療。

這一年，銀川智慧互聯(lián)網醫(yī)院與銀川市第一人民醫(yī)院合作，共同推出遠程專家門診，形成“網上醫(yī)聯(lián)體”?！熬W上醫(yī)聯(lián)體”一方面將北京、上海等地的優(yōu)質醫(yī)療資源引入銀川，另一方面也通過互聯(lián)網服務更多周邊縣市、村鎮(zhèn)的患者，遠程指導基層醫(yī)生規(guī)范處理常見病、多發(fā)病，將診療能力從市級輸送到基層。

“將互聯(lián)網醫(yī)院升級為互聯(lián)網醫(yī)聯(lián)體，這是分級診療的關鍵落地路徑?！?/span>早在2016年10月的一個行業(yè)高峰論壇上，微醫(yī)創(chuàng)始人廖杰遠就曾拋出這樣的觀點。隨后，微醫(yī)以烏鎮(zhèn)互聯(lián)網醫(yī)院為起點，在全國10多個省市落地互聯(lián)網醫(yī)院，以互聯(lián)網醫(yī)院為載體探索構建互聯(lián)網醫(yī)聯(lián)體。

2017年，河南平頂山市政府與微醫(yī)簽署“互聯(lián)網+健康平頂山”合作協(xié)議，并首先在郟縣開展試點。在線上，微醫(yī)助力當地建立起貫通縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機構的智能分級診療平臺，向上還可依托互聯(lián)網醫(yī)院連接全國知名綜合醫(yī)院和專科醫(yī)院；在線下，通過云巡診車、流動醫(yī)院將各級醫(yī)療機構服務能力輸送到村民家門口。由此形成線上線下融合、各級醫(yī)療資源貫通的分級診療體系。

這一時期，互聯(lián)網醫(yī)聯(lián)體以一定區(qū)域內的居民、醫(yī)療機構為服務對象，通過互聯(lián)網進行更明確的資源配置，促進醫(yī)療資源定向流動?；ヂ?lián)網醫(yī)聯(lián)體作為互聯(lián)網醫(yī)院的升級形態(tài)，成為了重要的階段性探索成果。

2018年，互聯(lián)網醫(yī)療迎來重磅政策?！秶鴦赵恨k公廳關于促進“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》提出，要發(fā)展“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務。文件中的“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務包含兩部分：

一是允許依托醫(yī)療機構發(fā)展互聯(lián)網醫(yī)院。二是允許基于互聯(lián)網的醫(yī)聯(lián)體服務。醫(yī)療聯(lián)合體要積極運用互聯(lián)網技術，加快實現醫(yī)療資源上下貫通、信息互通共享、業(yè)務高效協(xié)同，便捷開展預約診療、雙向轉診、遠程醫(yī)療等服務，推進“基層檢查、上級診斷”，推動構建有序的分級診療格局。

緊接著，在互聯(lián)網醫(yī)療的助力推動下，國家醫(yī)聯(lián)體建設也進入了2.0階段。

2019年，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)《關于推進緊密型縣域醫(yī)療衛(wèi)生共同體建設的通知》，要求組建緊密型醫(yī)共體，完善醫(yī)療衛(wèi)生資源集約配置，推進醫(yī)共體內醫(yī)療衛(wèi)生機構信息系統(tǒng)融合和信息共享，強化醫(yī)療服務能力和公共衛(wèi)生服務水平。

縣域緊密型醫(yī)共體更加聚焦并深化了醫(yī)聯(lián)體建設，將建成目標明確、權責清晰、分工協(xié)作的新型縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，逐步形成服務、責任、利益、管理的共同體。

可以看到，作為醫(yī)聯(lián)體2.0階段，緊密型縣域醫(yī)共體政策的出臺，正是基于前期地方政府、公立醫(yī)院以及微醫(yī)這樣的互聯(lián)網醫(yī)療平臺所開展的一系列探索實踐之上的。這表明，互聯(lián)網醫(yī)療始終努力與國家醫(yī)改的頂層設計保持同頻，其探索實踐也因此獲得國家的肯定甚至鼓勵。

基本醫(yī)療保障制度的建立和改革是新醫(yī)改的重要內容。

目前，全國基本醫(yī)療保險參保率穩(wěn)定在95%以上，我國已建立起世界上規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網。然而，隨著工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、人口老齡化進程不斷加快，疾病譜不斷發(fā)生變化，我國心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病導致的死亡人數占總死亡人數的88%，導致的疾病負擔占疾病總負擔的70%以上，龐大的慢病群體也增加了醫(yī)?；饓毫Αo論是對患者還是對醫(yī)保，將慢病管起來、降低并發(fā)癥發(fā)生風險，都具有重要意義。

慢病被允許在線復診和開處方，為數字化慢病管理打通了關鍵環(huán)節(jié)。

以往，所謂的數字化慢病管理主要以體檢、智能硬件、醫(yī)療器械等為入口，為患者提供線上管理。有了復診開方作為連接，數字慢病管理形成從醫(yī)到藥的全流程服務，更加完整。動脈網蛋殼研究院在《2019互聯(lián)網醫(yī)院報告》對當時的互聯(lián)網醫(yī)院服務進行梳理發(fā)現，約有35%涉足慢病管理。

2018年，醫(yī)聯(lián)開始發(fā)力互聯(lián)網醫(yī)院業(yè)務，以肝病為切入點布局互聯(lián)網慢病管理，打通“醫(yī)、藥、患”閉環(huán)，并逐步擴大至更多疾病領域。專注慢病管理的智云健康也上線了互聯(lián)網醫(yī)院，為患者提供在線咨詢、電子處方、藥品配送、在線醫(yī)師長期管理等服務。

2019年京東健康開始獨立運營，同年確定了以健康管理為核心的戰(zhàn)略。此后，京東健康依托其藥品供應鏈優(yōu)勢，整合互聯(lián)網醫(yī)院和線下資源，陸續(xù)推出多個專科中心，探索針對?？萍膊〉念A防、康復和慢病防控。

慢病管理被認為是互聯(lián)網醫(yī)療領域里的高頻需求。慢病人群基數龐大，患者需要與醫(yī)生建立長期聯(lián)系，需要持續(xù)用藥、進行健康監(jiān)測并定期反饋相關指標，還需要得到疾病管理的科學指導。這些因素促使諸多互聯(lián)網醫(yī)療平臺專注慢病管理服務。更重要的是，數字慢病管理獲得了國家醫(yī)保的認可。

2019年，微醫(yī)在山東泰安落地全國首家慢病互聯(lián)網醫(yī)院。微醫(yī)依托互聯(lián)網醫(yī)院構建的互聯(lián)網慢病醫(yī)聯(lián)體，通過與當地公立醫(yī)院合作，為患者提供復診開方、在線購藥、在線醫(yī)保支付、健康指導和干預等全流程的數字慢病管理，形成了線上線下一體化的慢病管理體系。在支付側，微醫(yī)還推進醫(yī)保智能監(jiān)控和支付方式創(chuàng)新，形成了“互聯(lián)網+醫(yī)保+醫(yī)療+醫(yī)藥”慢病管理模式。經過一年運營，患者續(xù)方配藥所需的平均時間由兩至三小時縮短為約30分鐘，單次處方金額較2019年降低約12.7%，也減少了醫(yī)保基金支出。

在這一模式中，互聯(lián)網醫(yī)療服務有了更穩(wěn)定的支付方，同時又能通過線上線下的資源優(yōu)化配置，為支付方控費。由此，服務方和支付方形成良性循環(huán)，通過慢病管理，互聯(lián)網醫(yī)療的價值被印證。

2020年，國家醫(yī)保局《關于積極推進“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付工作的指導意見》提出，各地可從門診慢特病開始，逐步擴大醫(yī)保對常見病、慢性病“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務支付的范圍；“互聯(lián)網+”醫(yī)療服務醫(yī)保支付工作是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、深化醫(yī)療保障制度改革的重要動力。

新冠疫情讓互聯(lián)網醫(yī)療行業(yè)井噴。數據顯示，截至2021年6月，全國已建成1600多家互聯(lián)網醫(yī)院。其中，頂級醫(yī)院形成示范效應，帶動大量實體醫(yī)院上線互聯(lián)網醫(yī)院；除了互聯(lián)網醫(yī)療、醫(yī)藥電商等類型的企業(yè)之外，藥企、器械企業(yè)、保險公司等也成為了興建互聯(lián)網醫(yī)院的主體。

隨著互聯(lián)網醫(yī)療企業(yè)的發(fā)展路徑、支付方越來越明朗，各家基因進一步顯現。

微醫(yī)建成了集互聯(lián)網醫(yī)院、全科中心、流動醫(yī)院等于一體的數字醫(yī)療服務平臺，提供醫(yī)療服務和健康維護服務，構建起個人、企業(yè)、醫(yī)保、商保的付費體系。

阿里健康、京東健康從電商流量中細分出醫(yī)療醫(yī)藥需求，形成C端為主的付費模式。

平安好醫(yī)生作為平安醫(yī)療生態(tài)圈中的線上流量入口，與平安集團旗下養(yǎng)老險、壽險、健康險等成員高度協(xié)同，商保和企業(yè)成為主要支付方。

盡管發(fā)展路徑各異，但它們都有一個共同點，即：不再將眼光局限于醫(yī)療服務本身，而是提出以“健康”為目標，在更廣闊的空間里發(fā)展。

京東健康的健康管理戰(zhàn)略加速推進，通過?？浦行摹⒓彝メt(yī)生服務落地實施。2021年，阿里健康發(fā)布戰(zhàn)略新圖景：做照顧你和家人健康的“行家里手”。平安好醫(yī)生將APP更名為平安健康，戰(zhàn)略由醫(yī)療服務到醫(yī)療+健康服務全面升級。

而早在2016年，國家就確定了“健康中國”戰(zhàn)略。2019年，《國務院關于實施健康中國行動的意見》提出，加快推動衛(wèi)生健康工作理念、服務方式從以治病為中心轉變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行摹?/span>

互聯(lián)網醫(yī)療基礎設施已建成，在新階段的舉措也是對國策的響應。

從互聯(lián)網醫(yī)院到互聯(lián)網醫(yī)聯(lián)體的變遷過程中可以看到，互聯(lián)網醫(yī)療在國家醫(yī)聯(lián)體建設的1.0和2.0階段發(fā)揮了關鍵作用。而在當前國家大力推廣三明醫(yī)改經驗，加快推進三醫(yī)聯(lián)動改革的背景下，互聯(lián)網醫(yī)療正在進一步推動醫(yī)聯(lián)體建設步入3.0階段。

被授予2020年度“推進醫(yī)改 服務百姓健康十大新舉措”的天津市基層數字健共體正是醫(yī)聯(lián)體3.0階段極具代表性的創(chuàng)新實踐。該健共體由天津微醫(yī)互聯(lián)網醫(yī)院牽頭、協(xié)同全市267家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構組建，通過落地云管理、云服務、云藥房、云檢查這“四朵云”平臺，用數字化賦能基層，為用戶提供診前、診中、診后全流程醫(yī)療和健康維護服務。

天津市基層數字健共體，在醫(yī)聯(lián)體、緊密型縣域醫(yī)共體的基礎上進行了再升級，以數字化的方式在省一級行政區(qū)域內搭建起健康管護體系，重新確立的績效考核機制，以健康結果為導向，以結余留用為激勵，構建全新的責任機制，并實現了醫(yī)保支付方以確定成本為健康結果買單。

相比之下，此前的醫(yī)聯(lián)體建設，主要是運用信息技術和硬件設備將一定區(qū)域內的醫(yī)療資源打通，使各家醫(yī)療機構之間的協(xié)作更加高效；而在以基層數字健共體為代表的醫(yī)聯(lián)體3.0階段，不僅要求打通資源，還要能夠以更一致的目標為前提，通過數字化手段建立起相應的動力機制。

2018年出臺的《醫(yī)療聯(lián)合體綜合績效考核工作方案（試行）》就已指出，建立醫(yī)聯(lián)體利益共享機制，促使醫(yī)聯(lián)體向緊密型協(xié)作方向發(fā)展，形成保障醫(yī)聯(lián)體持續(xù)發(fā)展的動力機制。

目前，天津市基層數字健共體正在部署數字化慢病管理服務，探索醫(yī)保按病種人頭打包付費等新型支付方式。根據醫(yī)療健康管理質量考核結果，落實“結余留用、超支不補”的激勵約束機制。在這個機制下，服務提供方和付費方目標一致，有利于促進“以健康為中心”切實落地。以健共體中的天津市濱海新區(qū)中塘鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心與西青區(qū)大寺鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心為例，建檔入組的糖尿病患者經管理后較入組前健康水平獲得整體提升，血糖達標率提升14%，血壓達標率提升10%，并發(fā)癥篩查率提升了5%。

“天津正在建設的數字健共體，由互聯(lián)網醫(yī)院牽頭組建緊密型醫(yī)聯(lián)體，建立起以家庭醫(yī)生簽約為核心，以慢病管理為抓手的‘健康責任制’。這實際上就是三明醫(yī)改3.0的目標，相關的實踐經驗具有良好的示范效應，成效值得關注?！比麽t(yī)改“總舵手”、三明市人大常委會主任詹積富曾在接受媒體采訪時表示。

在一個封閉的體系里，高質量的醫(yī)療服務、低廉的成本與便利的醫(yī)療資源獲取之間，存在一定矛盾，難以同時獲得滿足。而今天我們看到，科技和模式的創(chuàng)新，正在逐漸解決這一矛盾?；ヂ?lián)網醫(yī)療平臺部分實現了醫(yī)療健康場景服務的遷移，并帶來了醫(yī)療可及性、有效性和經濟性不同程度的提升。

新醫(yī)改著力解決看病難、看病貴的過程，本質上也是打破“不可能三角”的過程。回顧過去，從互聯(lián)網醫(yī)院到緊密型互聯(lián)網醫(yī)聯(lián)體，從局部地區(qū)先行先試到全面開花，從政策不明朗、夾縫中求生存到政策鼓勵、多方認可，互聯(lián)網醫(yī)療正在更深地融入醫(yī)療體系之中，成為新醫(yī)改的中堅力量。

這既是時代的機遇，也是行業(yè)的使命。