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在新冠疫情影響下，多種疾病的治療管理和患者生活作息規(guī)律被打亂。糖尿病身為一種以高血糖為特征、臨床上最常見的代謝性疾病，更是首當其沖，令很多患者“叫苦不迭”。針對新冠肺炎疫情的防疫措施使得許多糖尿病患者到醫(yī)療機構接受常規(guī)隨訪和診療受到限制，就診模式和行為的改變使患者的自我決策和管理效能及情緒受到了負面的影響，進而可能會影響到糖尿病患者的管理。后疫情時代，糖尿病患者管理面臨更多挑戰(zhàn)。
胰島素治療是控制高血糖的重要手段，審時度勢為患者選擇合理的胰島素制劑一直以來都是內分泌醫(yī)生所關注的熱點話題。除了胰島素制劑的療效，藥物的經濟性、可及性也是用藥選擇的重要考量之一。2022年5月胰島素集采的落地執(zhí)行，提高了胰島素使用可及性的同時，臨床如何選擇胰島素也成為一個新的課題。
在疫情、集采雙重背景之下，糖尿病患者的管理策略以及藥物選擇將受何影？
后疫情、生物制藥集采 第一棒順利落地執(zhí)行 2021年11月，全國胰島素專項集中采購正式啟動，據估算，全國胰島素集采首年采購需求量2.1億支，涉及金額170億元。集采后，每年胰島素費用上節(jié)省約90億元，為需要注射胰島素的患者減輕了一定的經濟負擔。2022年5月，第六批國家組織藥品集中采購（胰島素專項）陸續(xù)落地執(zhí)行。 替換風險來襲，該作何選擇？ 在藥品集采和國家政策重視的背景下，部分患者可能會面臨替換胰島素制劑的風險。關于其藥物替換背后的有效性和安全性一直以來備受關注。 圖1. 不同基礎胰島素之間的差異 對患者而言，更換其他品牌的藥品可能存在療效和安全性雙重風險，同時，更換胰島素時會按需要更換胰島素注射裝置，因此可能給醫(yī)生/患者帶來不便。正如前文所述，后疫情時代下糖尿病管理的困難程度升級如就醫(yī)不及時、自我管理能力降低等，更換胰島素種類將帶來更多的不便如需定期復診、隨訪等，將進一步影響糖尿病患者的血糖控制。如此情況之下，在替換之時該注意什么呢？ 轉換胰島素時，必須在嚴密的醫(yī)療監(jiān)控下進行，必要時可能需要改變胰島素劑量或每日注射次數； 胰島素轉換需要全方位考慮，確保藥品的質量； 確保臨床用藥可選擇性，為臨床提供可選擇并且質量療效有充分保證的藥品，避免療效下降的風險。 同時，應進一步優(yōu)化用藥結構，根據臨床需求，科學配備藥品，避免“一刀切”式替換藥品，實現平穩(wěn)落地。在臨床中，對于新的糖尿病患者，或既往未接受胰島素治療的患者可以優(yōu)先考慮中選胰島素。長期使用胰島素治療且血糖平穩(wěn)的患者，盡量不更換胰島素，避免影響療效，或造成患者的抵觸心理。 后疫情時代，集采加持，探索 更符合我國患者特點的胰島素制劑 百年之間，胰島素經歷數次迭代更新，安全性及便捷性得到進一步改善。第一代胰島素——動物胰島素，到第二代胰島素——人胰島素，再到可以更好地模擬生理胰島素分泌、安全性更好、低血糖更少、使用靈活性、更便捷的第三代胰島素——胰島素類似物。為滿足不同糖尿病患者的個體化治療需要，不同作用特點的胰島素被廣泛研發(fā)，如預混胰島素類似物、速效胰島素類似物等，為眾多糖尿病患者帶來福音。 圖2. 門冬胰島素30起始治療有效控制中國2型糖尿病患者血糖 由此可見，門冬胰島素30起始治療不僅改善了中國T2DM患者血糖控制，并且具有很好的安全性，有助于患者自身管理能力的提升，不失為后疫情時代患者一理想選擇。當然不止于起始，門冬胰島素30的循證醫(yī)學證據覆蓋胰島素患者的各個病程階段，均為門冬胰島素30在糖尿病管理中的重要地位奠基。 小結： 當疫情常態(tài)化管理遇到胰島素集采落地，為糖尿病管理帶來了全新課題，這提示我們應進一步探索適合我國國情的糖尿病管理模式，改善醫(yī)療資源的適應性和協(xié)調性，提供最佳醫(yī)療實踐。我國作為糖尿病大國，糖尿病患者知曉率、治療率、達標率均不足一半，在糖尿病管理中發(fā)揮重要作用的胰島素，在百年之中歷經了三次更迭，其每次更迭的背后、每一支新型制劑的誕生均反映出科研人員為滿足糖尿病患者需求所做出的努力。 參考文獻： [1]應紀祥,冉興無,鐘莉.成都醫(yī)學院學報,2020,15(03):293-296. [2]李昂,郭曉蕙,張俊清.中國糖尿病雜志,2020,28(03):180-184. [3]紀立農,等.中國糖尿病雜志,2020,28(01):1-6. [4]中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國實用內科雜志,2021,41(08):668-695. [5]新華網.胰島素集采落地對患者影響幾何？http://www.news.cn/politics/2022-07/22/c_1128852805.htm. [6]新華網.胰島素集采全國落地中選產品平均降價近五成.http://www.news.cn/fortune/2022-07/05/c_1128803907.htm. [7]《國家基本藥物目錄》.2018.http://www.nhc.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2018/10/20181025183346942. [8]Triplitt C.Clin Diabetes.2017;35(4):209-216. [9]Ghosh S,et al.India J Endocrinol Metab.Jul-Aug 2019;23(4):400-406. [10]中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中華糖尿病雜志,2021,13(4):315-409. [11]《基層2型糖尿病胰島素應用專家共識》編寫專家組.中華全科醫(yī)師雜志.2021;20(7):726-736. [12]冉興無,等.中國糖尿病雜志,2020,28(10):721-728 [13]門冬胰島素注射液說明書（2022版） [14]胡善聯.中國衛(wèi)生資源.2021;24(1):12-14 [15]陳昊,等.中國藥物經濟學.2019;14(7):19-26 [16]Yang WY.Drug Evaluation.2014;11(13):14-17. [17]Yang et al.N Engl J Med.2010;362:1090–101. [18]Lu J,et al.Diabetes Care.2019 May 31.pii:dc181390. [19]Singh AK,et al.Expert Rev Endocrinol Metab.2015 Jan;10(1):65-74. [20]楊文英,李玉秀,陳莉明等.中華醫(yī)學會第十一次全國內分泌學學術會議論文匯編.2012:336.
以每支胰島素注射液3毫升規(guī)格計算，中選產品價格均降到每支80元以下。和最高限價相比，藥品平均降幅達到48%，最高降幅達73%，進一步為超過1000多萬需要長期甚至終生注射胰島素的患者減輕用藥負擔。
胰島素價格的降低將惠及更多的糖尿病患者，集采前由于藥物價格原因只能使用動物胰島素、人胰島素的患者，可以應用最新的三代胰島素——胰島素類似物進行治療，這就大大提高了胰島素的可及性，同時有助于降低低血糖和體重增加的發(fā)生風險。
傳統(tǒng)仿制藥的一致性評價規(guī)范了不同品牌之間藥物的藥效差異，解除了臨床換用不同品牌的后顧之憂。但是，不同于傳統(tǒng)仿制藥，胰島素等生物制品由于其成分特殊、分子量大、結構復雜、具有免疫原性，且工藝復雜等原因，無法建立藥品一致性評價標準，這給集采質量標準政策制定帶來了困難。
此外，胰島素不同規(guī)格和類型的差異很大，即使是同一類型胰島素，其起效時間、達峰時間、持續(xù)時間也存在差異。以基礎胰島素類似物為例，各產品的作用機制、持續(xù)時間及低血糖風險有顯著差異（圖1），需根據患者的不同特點和需求，選擇合適的胰島素進行治療。
后疫情時代，也是糖尿病管理亟待加強的時代，為糖尿病患者選擇安全、有效的降糖藥物尤為重要；集采來襲，在經濟學角度惠及了眾多糖尿病患者?；诖?，我們如何從多種類的第三代胰島素中擇優(yōu)而選呢？
這還要從我國2型糖尿病（T2DM）患者的情況著手，我國T2DM患者多合并餐后血糖升高，單純餐后高血糖的患者＞50%；同時，餐后高血糖是心血管事件、惡性腫瘤及全因死亡風險的獨立危險因素，對中國T2DM患者而言，應更多關注餐后血糖控制。
預混胰島素、基礎胰島素、雙胰島素類似物均被《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》推薦為適合中國患者的胰島素起始治療方案。其中的預混胰島素制劑包含速效成分和基礎成分，可兼顧餐后和空腹血糖；與基礎餐時方案相比，減少注射次數、有助于增加患者依從性?；谶@些特點，再結合我國國情，不難看出，預混胰島素不失為我國T2DM患者一理想選擇。
門冬胰島素30作為我國臨床廣泛應用的預混胰島素類似物之一，在多項隨機對照和觀察性研究中積累了大量胰島素起始治療的有益證據。A1chieve研究是一項為期24周的國際、前瞻性、多中心、開放標簽的觀察性研究，其中國亞組分析結果顯示，既往單用口服降糖藥血糖控制不佳轉為起始門冬胰島素30治療的患者，在治療24周后，患者糖化血紅蛋白（HbA1c）、空腹血糖和餐后血糖顯著降低（圖2，p＜0.001），血糖達標（HbA1c＜7%）患者的比例自基線9.7%增至54.2%，且在整個治療期間無嚴重的不良事件報告，低血糖發(fā)生率低，極少發(fā)生嚴重低血糖和夜間低血糖事件。
門冬胰島素30作為預混胰島素類似物之一，其峰值高，可更好控制餐后血糖；回落快，有助于減少低血糖風險，符合正常人群胰島素分泌曲線，適合國人。胰島素集采的正式落地實施，更是為門冬胰島素30“錦上添花”，令其可及性得到提升，期待未來在糖尿病管理過程中繼續(xù)大放異彩。
