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2023年2月，醫(yī)療器械巨頭雅培宣布8.9億美元收購?fù)庵芙槿胄堫^企業(yè)Cardiovascular Systems, Inc（CSI）。這筆交易獲得了廣泛關(guān)注。
這并非外周介入領(lǐng)域第一次受到巨頭關(guān)注。在2022年，跨國醫(yī)療企業(yè)五年來首次收購中國上市公司，波士頓科學(xué)5.23億美元并購18A企業(yè)先瑞達(dá)同樣發(fā)生在外周介入領(lǐng)域。
Cardiovascular Systems和先瑞達(dá)管線還有所重合，Cardiovascular Systems的核心產(chǎn)品是DIAMONDBACK360?外周斑塊旋磨產(chǎn)品，該產(chǎn)品于2019年獲批上市。斑塊旋磨產(chǎn)品同樣在先瑞達(dá)管線布局中，先瑞達(dá)預(yù)計2023年上市。
雅培出手給外周介入領(lǐng)域帶來重磅消息。近年來，雅培在醫(yī)療器械領(lǐng)域勢不可擋，表現(xiàn)強勁。結(jié)構(gòu)性心臟病領(lǐng)域介入二尖瓣修復(fù)產(chǎn)品Mitraclip一枝獨秀；心衰領(lǐng)域Hearmate3擊敗美敦力人工心臟；糖尿病管理領(lǐng)域CGM產(chǎn)品瘋狂吸金；電生理領(lǐng)域也正在和強生一教高下。
強勢高成長的雅培加碼外周介入市場，有可能將改變現(xiàn)有美敦力、波士頓科學(xué)主導(dǎo)的外周介入市場格局。
雅培強勢進(jìn)入外周介入戰(zhàn)事升級
血管腔內(nèi)介入分為冠脈介入、神經(jīng)介入、外周介入三大領(lǐng)域。三大領(lǐng)域中最先起飛的市場是冠脈介入。
在上一個二十年，巨頭們曾在冠脈介入市場競爭激烈。強生、波士頓科學(xué)、美敦力、雅培都曾輪番登頂行業(yè)第一。為了爭奪市場，雅培曾為波士頓科學(xué)提供資金打敗強生收購Guidant。
作為此交易的一部分，Guidant的血管和血管內(nèi)疾病治療業(yè)務(wù)納入雅培。波士頓科學(xué)為整個Guidant交易支付了260億美元。隨后，雅培為Guidant的血管和血管內(nèi)疾病治療業(yè)務(wù)向波士頓科學(xué)支付了40億美元。
收購Guidant，獲得其強大的支架技術(shù)后，雅培的核心支架產(chǎn)品藥物支架Xience V在藥物支架時代后期登場，XIENCE支架的獲批，成為全球植入次數(shù)最高的藥物洗脫支架，也讓雅培后來居上在冠脈介入領(lǐng)域市占率領(lǐng)先。
二十年后，冠脈介入市場增長進(jìn)入平臺期，從2003年到2016年，美國每年每10萬美國成年人行PCI術(shù)的數(shù)量從每10萬人366例下降到180例。
冠脈介入領(lǐng)域的熱度漸漸下降，外周介入市場開始成為巨頭們的新戰(zhàn)場。
支架+抽吸+旋磨成為雅培外周戰(zhàn)略
憑借支架領(lǐng)域積累的優(yōu)勢，雅培在外周介入支架市場仍然占有了一席之地，在外周裸支架市場仍然有一定優(yōu)勢。
但雅培若只依靠支架產(chǎn)品，難以在外周介入領(lǐng)域抗衡現(xiàn)有的主導(dǎo)者波士頓科學(xué)和美敦力。
首先是裸支架在臨床應(yīng)用上存在局限。雖然目前傳統(tǒng)的裸支架和裸球囊仍然是主流產(chǎn)品，但存在局限性。由于裸球囊很大概率會出現(xiàn)再狹窄，而支架會導(dǎo)致并發(fā)癥，例如支架內(nèi)再狹窄（ISR）。所以現(xiàn)有裸支架和裸球囊兩類比較傳統(tǒng)的微創(chuàng)介入治療器械均存在一定局限性。
其次是是外周下肢動脈生理結(jié)構(gòu)對支架提出了極高的要求。在外周血管中，由于股腘動脈承受著徑向壓迫、軸向壓縮、旋轉(zhuǎn)、彎曲等多種復(fù)雜的力學(xué)作用，支架植入后既會對植入段血管產(chǎn)生影響，也會對支架段相鄰血管產(chǎn)生力學(xué)影響，特別是靠近關(guān)節(jié)部位的彎曲折疊使得支架容易變形、斷裂影響血管的通暢。
因此針對膝上介入的股淺動脈，建議植入具有高耐疲勞性能的鎳鈦支架，而針對腘動脈，則不建議植入支架。對于膝下動脈病變，由于膝下動脈血管直徑更小，且病變更長，支架也不適用于的治療膝下病變。
兩大因素決定了支架產(chǎn)品在外周介入領(lǐng)域的天花板有限。不同于一個支架便能撐起百萬市場份額的冠脈市場，外周介入領(lǐng)域講究產(chǎn)品的組合。在這樣的背景下，雅培在外周介入領(lǐng)域產(chǎn)品線顯得單薄。
美敦力、波士頓科學(xué)目前都已在外周介入領(lǐng)域形成完整的產(chǎn)品線。
美敦力整合以往收購的產(chǎn)品在外周介入領(lǐng)域形成了PTA球囊+藥物球囊+斑塊旋切系統(tǒng)+靜脈曲張血管閉合的組合。其中，PTA球囊來自2018年收購的QT Vascular的Chocolate PTA球囊；藥物球囊來自對Invatec的收購；HawkOne斑塊旋切來自2015年收購柯惠醫(yī)療。
波士頓科學(xué)則是布局了藥物支架+藥物球囊+抽吸三大核心產(chǎn)品。2020年波士頓科學(xué)的藥物覆膜支架在國內(nèi)上市，這是波科在外周領(lǐng)域王牌產(chǎn)品。藥物球囊領(lǐng)域的大動作則是收購了國內(nèi)企業(yè)先瑞達(dá)。先瑞達(dá)的外周藥物球囊早在2016年就在國內(nèi)獲批，國內(nèi)市場占有率領(lǐng)先。
雅培產(chǎn)品不夠，收購來湊。雅培也通過收購不斷加碼外周介入市場。在本次收購Cardiovascular Systems前，2021年，雅培還收購了Walk Vascular，將把Walk Vascular研發(fā)的微創(chuàng)機械外周血栓去除系統(tǒng)納入其現(xiàn)有的血管內(nèi)產(chǎn)品組合。Walk Vascular的JETi外周血栓機械除栓系統(tǒng)，通過導(dǎo)管遠(yuǎn)端的鹽水噴射在不傷害周圍血細(xì)胞的情況下分解每個血栓塊，然后通過真空泵吸出被破壞的血栓，以防止它們造成進(jìn)一步的阻塞。平均而言，整個手術(shù)只需要一個多小時。
相比于美敦力和波士頓科學(xué)，雅培的外周介入布局更偏好減容器械，本次雅培收購的旋磨企業(yè)CSI是外周旋磨領(lǐng)域龍頭。
Cardiovascular Systems：外周旋磨市場一家獨大
被雅培看中，CSI有何特點？
CSI是一家專注于開發(fā)和商業(yè)化治療血管和冠狀動脈疾病創(chuàng)新解決方案的醫(yī)療設(shè)備公司。CSI的主要產(chǎn)品是應(yīng)用于治療冠狀動脈疾病和外周動脈疾病的斑塊旋磨產(chǎn)品。CSI在外周動脈市場中推出了DIAMONDBACK360?外周斑塊旋磨產(chǎn)品，這一產(chǎn)品2019年獲得FDA批準(zhǔn)上市。
旋磨產(chǎn)品屬于外周介入減容裝置。從巨頭對外周市場的戰(zhàn)略布局可以看出，除了球囊、支架、導(dǎo)絲等無源產(chǎn)品外，巨頭們紛紛都押注了旋磨、旋切、切除等可以去除斑塊的產(chǎn)品。這一類產(chǎn)品在外周介入市場屬于減容器械。
在介入無植入這一臨床理念的推動下，為降低腔內(nèi)治療術(shù)后再狹窄的發(fā)生，減容理念應(yīng)運而生，減容裝置可以將血管中斑塊從管腔中清除。目前國內(nèi)應(yīng)用較廣泛的幾種減容裝置主要包括斑塊旋磨（rotational Atherectomy，RA）、斑塊旋切（directional atherectomy，DA）、激光斑塊消蝕（ex-cimer laser ablation，ELA）、機械血栓清除術(shù)（percutaneous mechanical thrombectomy，PMT）、軌道斑塊旋切（Orbitalatherectomy，OA）等。不同的減容裝置有著不同的原理和適用的病變。
動脈粥樣硬化切除術(shù)設(shè)備和每個設(shè)備的優(yōu)勢
圖源：Atherectomy for Lower Extremity Intervention: Why, When, and Which Device?
本次雅培押注的賽道是斑塊旋磨。
斑塊旋磨好比血管中行走的“金剛鉆”，旋磨術(shù)指使用帶有超高速旋轉(zhuǎn)的轉(zhuǎn)頭將動脈內(nèi)粥樣硬化斑塊、鈣化組織碾磨成極細(xì)的微粒，旋磨可將斑塊磨成小的顆粒，大?。? μm（紅細(xì)胞6～8 μm），微顆?？杀蝗梭w吞噬細(xì)胞系統(tǒng)降解，從而將阻塞的血管腔的斑塊消除，適用于嚴(yán)重鈣化病變。旋磨產(chǎn)品可以實現(xiàn)差異切割，磨頭可以區(qū)分斑塊和健康有彈性的血管，質(zhì)地較弱的組織在旋轉(zhuǎn)的磨頭下能發(fā)生偏移而不易受損，缺乏彈性的斑塊會被優(yōu)先切割。
旋磨產(chǎn)品工作示意圖
旋磨的意義在于對血管阻塞病變進(jìn)行預(yù)處理。旋磨產(chǎn)品的意義和價值在于可以幫助醫(yī)生獲得更均勻且更大的管腔，旋磨過程中也會在鈣化斑塊內(nèi)引起小裂隙，增加病變的順應(yīng)性和對PTA的反應(yīng)性故可以明顯降低撕裂的發(fā)生率，提高手術(shù)的成功率。
全球外周旋磨市場增長強勁，CSI一家獨大。全球范圍內(nèi)，Cardiovascular Systems, Inc（CSI）在外周動脈旋磨領(lǐng)域占據(jù)主導(dǎo)地位。外周動脈市場是CSI收入支柱。2021財年即使在新冠疫情的影響下CSI仍然實現(xiàn)業(yè)績增長9.5%，營業(yè)收入達(dá)到2.59億美元。其中，外周市場貢獻(xiàn)了大部分收入，CSI外周設(shè)備收入1.769億美元，增長6.3%；冠脈設(shè)備收入8200萬美元。
在冠脈領(lǐng)域，旋磨產(chǎn)品使用量較少的原因在于：冠狀動脈斑塊旋磨術(shù)僅可處理血管內(nèi)膜的淺層鈣化，對中膜鈣化、鈣化結(jié)節(jié)或重度鈣化“束手無策”，需要與其他器械配合使用。另一方面，該器械操作相對復(fù)雜，學(xué)習(xí)曲線長，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高。
從市場容量上看，國內(nèi)外周介入市場處于發(fā)展早期，產(chǎn)品幾乎處于空白階段。但國內(nèi)已有多家企業(yè)開始布局這一市場。
不同于雅培選擇了旋磨這一路線，國內(nèi)企業(yè)選擇押注沖擊波球囊技術(shù)。沖擊波球囊可高效安全地壓裂鈣化斑塊而不損壞血管內(nèi)膜，針對鈣化結(jié)節(jié)、偏心鈣化、淺表和深層鈣化病變都能取得較好的治療效果，適用于冠狀動脈或外周動脈中重度鈣化病變的預(yù)處理，醫(yī)生操作學(xué)習(xí)相對而言更簡單。目前布局企業(yè)包括健適醫(yī)療、賽禾醫(yī)療、譜創(chuàng)醫(yī)療、臻億醫(yī)療等企業(yè)。
可以預(yù)見，未來隨著多家企業(yè)產(chǎn)品相繼獲批，外周介入減容領(lǐng)域的競爭激烈程度不容小覷。
國內(nèi)外周介入市場如何發(fā)展
外周介入賽道，國外巨頭紛紛選擇了球囊+支架+減容產(chǎn)品組合的路徑。在國內(nèi)市場，是否有企業(yè)能夠與巨頭匹敵？
國內(nèi)多家外周介入領(lǐng)域企業(yè)也采用了同樣的策略。被波士頓科學(xué)收購的先瑞達(dá)擁有藥物球囊、抽吸以及旋磨產(chǎn)品，產(chǎn)品進(jìn)度較為領(lǐng)先。暢德醫(yī)療致力于在外周介入器械領(lǐng)域高效打造一整套完整的解決方案，針對外周動靜脈疾病，研發(fā)藥物球囊、導(dǎo)管、支架、血栓清除設(shè)備等產(chǎn)品。國內(nèi)企業(yè)也有選擇打磨單品逐漸完善產(chǎn)品線的企業(yè)，例如專注于外周靜脈的天鴻盛捷；專注于球囊的鼎科醫(yī)療。
對于雅培來說，近年來，雅培在醫(yī)療器械多個領(lǐng)域獲得了成功，雅培在結(jié)構(gòu)性心臟病、人工心臟、血糖管理領(lǐng)域力壓先進(jìn)入者。
雅培在多個領(lǐng)域證明了其產(chǎn)品設(shè)計的創(chuàng)新性和商業(yè)推進(jìn)的戰(zhàn)斗力。本次并購旋磨產(chǎn)品，未來，雅培能否再次上演彎道超車，改寫外周介入市場。讓我們拭目以待。
