以下文章來源于：深藍觀
李昀 | 撰文
王晨 | 編輯
這一次，原料藥漲價的原因，不再是原料藥企聯(lián)合起來，對下游藥企抬價，而是和下游藥企成為了“利益共同體”。
2022年8月，醫(yī)保局發(fā)布通報，點名廣州某知名藥企白云山集團旗下三家企業(yè)與下游50多家藥品代理商串通，對注射用頭孢硫脒等87種藥品采取用虛高價格采購原料藥方式套現(xiàn)，并向下游藥品代理商轉(zhuǎn)移資金。
這是藥企發(fā)明的一種新的提價方式——通過對原料藥的低買高賣套現(xiàn)，藥企再以“原料藥漲價”為由抬高藥品的出廠和掛網(wǎng)價格。
原料藥采購環(huán)節(jié)作為兩票制之外的陰影之地，如今成為了撬動企業(yè)盈利的新支點，也成為監(jiān)管部門的新戰(zhàn)場。除了聯(lián)合做價以外，此前原料藥領(lǐng)域出現(xiàn)的主要問題是“壟斷”。2022年同樣是《國務院反壟斷委員會關(guān)于原料藥領(lǐng)域的反壟斷指南》施行的第一年，不少企業(yè)都收到了嚴懲。
據(jù)知情人士透露，國內(nèi)某家曾在2021年接受過反壟斷處罰的藥企，如今仍然霸占著新冠特效藥熱熔擠出關(guān)鍵輔料的大單。“他們要求原料藥廠優(yōu)先供貨，別的企業(yè)想要做那個產(chǎn)品基本就得等，而其它藥物涉及這個工藝的也都得等，短時間也找不到很好的替代?！?/span>
涉嫌控銷只是事件的一面，而另一面則是：該家藥企的產(chǎn)品承擔著一定的疫情保供任務。
這樣的例子也是目前原料藥供應內(nèi)外交困的縮影：為了完成集采保供，一些藥企只能先下手為強，以控銷、包銷等方式防止原料藥的供貨波動；面對集采的價格戰(zhàn)競爭，一些藥企想到通過控制上游來圍堵其他玩家的入局，以提升自己的議價權(quán)……
如今，當醫(yī)保改革拿走了藥企銷售渠道里的拐棍后，生產(chǎn)環(huán)節(jié)就成為了企業(yè)們最后的安全感來源。在這場游戲里，藥企們希望利用原料藥擦邊規(guī)則，合縱連橫，扳回頹勢；而集采限價，卻讓監(jiān)管部門亟需打破兩者的聯(lián)盟。
市場和政策兩只大手在反復角力。而原料藥的問題，其實是一場涉及醫(yī)保改革調(diào)整期中藥品價格與供應的大考。有些企業(yè)用了作弊的手段，暫時獲得了不錯的分數(shù)，又因東窗事發(fā)被撤銷了成績。
-01-
藥企應對集采的工具
原料藥廠壟斷的問題由來已久。不過在十年前，這還只是一場小范圍的博弈。
針對原料藥壟斷的第一張巨額罰單開在2011年。當時涉及的藥品都屬于化學原料藥中的小品種，獲批生產(chǎn)廠家僅有個位數(shù)，真正投產(chǎn)的更是只有2-3家。在原料藥從業(yè)者看來，小品種盛產(chǎn)寡頭，但這也是市場選擇的結(jié)果。
“比如那種用作農(nóng)藥解毒的原料藥，全國用量非常少，企業(yè)動不動就停產(chǎn)了。這種品種最容易被操弄，原料藥廠就會把企業(yè)都簽死：要么我不供，要供我就賣高價。”一名原料廠負責人聊到。
這名負責人提到，一些品種競爭的廠家不多，大家一起聯(lián)合起來，拉高原料藥的價格門檻也是常規(guī)操作。不過，那個時候的仿制藥企業(yè)還沒被集采壓價，日子過得比較滋潤，對于原料藥廠的不合理要求也就睜一只眼閉一只眼。兩者大體上也算是相安無事。
但是，隨著仿制藥一致性評價的和集采的到來，原料藥價格這稈本就搖搖欲墜的天秤開始劇烈失衡，并很快波及到了更多、更常見的品種。
一致性評價對原料藥廠的生產(chǎn)工藝、質(zhì)量控制、成分純度等方面都提出了更高的要求，成本進而開始狂飆。上述原料藥廠負責人以原料藥生產(chǎn)的精制環(huán)節(jié)舉例：“這個過程我們叫‘過柱子’，之前客戶要求95%的時候可能過一遍就行了，但如果要提高3個百分點，我們就需要過兩遍甚至三遍的柱子，這個過程會損失大量的物料，收率也會減少很多。原先收率的80%，過了三遍柱子可能收率一下子就變成60%了?！?/span>
據(jù)業(yè)內(nèi)人士反映，以前原料藥被稱作是暴利行業(yè)并不算冤枉，毛利率可以輕松達到百分之五十以上，但現(xiàn)在基本上只能維持百分之十幾。加上環(huán)評風暴的到來，不少原料藥廠都沒能熬過這一關(guān)。
原料藥企業(yè)也在嘗試擴展自己的生存之道：有一些開始做上游的中間體，降低物料成本；還有一些原料藥廠開始申報一些品種的制劑加工，再外包銷售團隊去打通市場路徑。
但現(xiàn)在，不管是上游、中游還是下游，行業(yè)的利潤空間都面臨著難以打破的集采天花板。
一條路是產(chǎn)業(yè)鏈環(huán)節(jié)之間做兼并、擠兌，相當于在一塊有限的蛋糕上多啃下一口；而另一條路就是各產(chǎn)業(yè)鏈環(huán)節(jié)的合謀。他們希望通過抬高藥價，來恢復各自生產(chǎn)的利潤空間：這相當于去切一塊更大的蛋糕。
而在產(chǎn)業(yè)鏈里，藥企來做那把切蛋糕的刀子，是最合適的——不僅因為藥企是直接報價方，同時也因為藥品的成本核算相對復雜，給了藥企更多的操作空間?！胺轮扑幍某杀竞怂?，包括原輔料和包材成本、一致性評價費用、生產(chǎn)設(shè)備折舊、人工成本等等，藥監(jiān)部門有時也沒法準確地核實這么多的成本信息?！币幻L期關(guān)注藥監(jiān)政策的業(yè)內(nèi)人士說到。
“對于藥企來說，只有掛網(wǎng)限價是不能動的，只要是在這以下的區(qū)間內(nèi)，定價都可以做適當調(diào)整?！鄙鲜鲈纤帍S負責人補充道。
正因如此，過評的仿制藥企業(yè)近幾年出現(xiàn)了不少“先漲價、再砍價”的現(xiàn)象。
去年八月，河北省集采中心發(fā)布對漲幅過高的藥品進行公示，共30種91個品規(guī)，涉及石藥集團、宜昌人福、華北制藥等50家企業(yè)——以原料成本變高、過評費用巨大為由漲價，再集采砍價，最終使得中標價格維持在一個相對不低的水平，是這些藥企應對集采的迂回策略。
藥企出頭報價，再聯(lián)合原料藥廠背書——盈利困境讓兩者不謀而合地走到一起，也就有了開頭所說的白云山事件中的合謀。
-02-
兩票制后的暗箱：非集采藥物的通道打通
值得注意的是，之前廣州白云山集團被通報的事件是通過采購原料藥套現(xiàn)，不僅拉高了藥品價格，還將套現(xiàn)資金轉(zhuǎn)移到了藥品代理環(huán)節(jié)，用以賄賂醫(yī)務人員，開展藥品違規(guī)促銷。
兩票制從下游流通環(huán)節(jié)榨出去的水分，如今又在上游生產(chǎn)環(huán)節(jié)被輸送了回來。藥企和醫(yī)院勾連的明線被切斷之后，又多了一條暗線。
被通報藥物注射用頭孢硫脒曾經(jīng)是白云山的明星藥，屬于第一代抗菌素，是上海醫(yī)藥工業(yè)研究院開發(fā)的國內(nèi)首個擁有自主知識產(chǎn)權(quán)的頭孢菌素。但就算是這樣一款看似成功的成藥，在賣給醫(yī)院時也必須用上灰色手段。
江西省南昌市中級人民法院刑事裁定書顯示，從2013年開始，某醫(yī)藥公司銷售經(jīng)理就找上了江西省婦保新生兒科主任，希望提升頭孢硫脒在醫(yī)院的使用，并且以新生兒科每月使用注射用頭孢硫脒處方量計算回扣。
到了2015年，江西省婦保對頭孢硫脒進行了限制使用，替換以非限制使用級的阿莫西林鈉克拉維酸鉀。于是，經(jīng)理再次聯(lián)系科主任，以2.5元/支的回扣換取頭孢硫脒在醫(yī)院的用量。
集采的本意，是和兩票制通過打配合的方式，節(jié)省原本流通環(huán)節(jié)不必要的成本損耗，最終體現(xiàn)在藥價的下降上。對藥企來說，不用再費勁心思給醫(yī)院塞錢就能打開市場，本來是一件好事。
但事實上，對于頭孢硫脒這樣的藥物，并沒有過上以價換量的好日子。
白云山頭孢硫脒的銷量在2017年開始出現(xiàn)在集采名單后不增反降，主要是受到了同類品種和二、三代抗生素的擠壓：2018年、2019年和2020年，0.5g/瓶的注射用頭孢硫脒，醫(yī)療機構(gòu)合計實際采購量分別為2283萬瓶、2005.94萬瓶、973.97萬瓶。到了2021年，藥品營收甚至同比下滑44.21%。
這件事折射出問題是：仿制藥產(chǎn)品數(shù)量多，門檻低，競爭激烈，改良和迭代速度快，進集采后很有可能會降價又降量，陪了夫人又折兵。
既然不能靠集采拓土，這些仿制藥企業(yè)只能又回到自己打天下的老路上。信條依然沒有變：不搞銷售，就活不了。
“其實對于做仿制藥的企業(yè)來說，銷售就是命根子，這一點從來沒變過。所以你說，兩票制之后這些企業(yè)的銷售一下子變干凈了，這是不可能的事情。只不過后來回扣這種事情會做得更隱蔽，比如虛開發(fā)票，做殼公司等等?！?前述關(guān)注藥監(jiān)政策的業(yè)內(nèi)人士說到。
在兩票制的聚光燈下，銷售環(huán)節(jié)的秘密動作變得更小心了。原料藥就是一個可以打掩護的暗箱：很多藥企先通過原料藥抬高藥品的采購價格，再用這部分溢價來收買醫(yī)院方——其實在這個過程中，藥企沒通過抬價掙到錢，但是醫(yī)院的渠道打通了。
這種交易往往發(fā)生在集采的轄區(qū)之外，醫(yī)院的盈利壓力也會給非集采藥品的進入留下巨大空間。“比方醫(yī)院的需求量有1萬只，他可能集采報量只會報個600、700只，那就不得了了。剩下的那一部分留給的都是一些非集采的藥品，因為醫(yī)院也要掙錢，集采任務完成就行了，不會多報出來一點。”上述原料藥廠負責人說到。
可以說，兩票制后，行業(yè)各方的限制變多了，但需求沒有變少：仿制藥企業(yè)需要市場，醫(yī)院和醫(yī)生需要盈利，而且雙方的需求都沒法被集采滿足。
于是，原料藥廠作為相對嫌疑較少的第三方，被用作了穿越限制、讓藥企和醫(yī)院重新聯(lián)系的通線。
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集采供應鏈的鋼絲
在醫(yī)藥行業(yè)從業(yè)者楊碩（化名）看來，操控原料藥的藥企固然應罰，但其余那些和原料藥廠撇清關(guān)系、一清二白的藥企，很可能在脆弱的集采供應鏈條下變成率先犧牲的小白兔。
“現(xiàn)實的矛盾就是：那些低價中標的企業(yè)，可能原料藥企反而升價，導致最后供應不了而被醫(yī)保部門處罰。而且醫(yī)?；静唤o企業(yè)后續(xù)漲價空間，只要原料一直漲價，低價中標企業(yè)基本就是等于放棄市場了。”楊碩向深藍觀表達了他的顧慮。
楊碩的想法被現(xiàn)實不斷驗證：據(jù)此前新京報不完全統(tǒng)計，國家藥品集采開展以來，已有約20家企業(yè)出現(xiàn)斷供情況。其中處罰最嚴重的，是2021年華北制藥因未能按協(xié)議完成布洛芬緩釋膠囊的供應，而被列入違規(guī)名單，被取消了接下來十個月的國采申報資格。
這些斷供的藥企，很多都翻船在原料藥漲價上。而漲價又受到多方面的影響：比如外界環(huán)境的變化——原油價格上漲，疫情、進出口貿(mào)易受阻；比如趨嚴的藥品使用準則——“限抗令”的出臺就使得相關(guān)原料藥廠數(shù)量銳減，因供應不足漲價；比如藥品市場需求的突然變化——比如最近因為大規(guī)模甲流而短缺的奧司他韋。
一邊是未來的原料藥供應像不斷旋轉(zhuǎn)的魔方一樣瞬息萬變，另一邊是集采動輒1-3年采購周期，中標藥企內(nèi)心的緊張可想而知。
從這些教訓中也可以看到：藥企抓緊原料藥的過激行為，可能并不是被害妄想癥發(fā)作。除了上述的多方面影響，原料藥漲價還有一個更要命的長期內(nèi)在邏輯：近年原料藥利潤下降——相關(guān)原料藥企業(yè)數(shù)量下降，部分停產(chǎn)——行業(yè)集中度變高——部分原料藥企業(yè)擁有絕對議價權(quán)。
在看清這一點上，長期存在的低價常用藥短缺就是一塊透鏡。
撲爾敏作為感冒藥的主要成分，曾經(jīng)在2018年每千克從400元漲到23300元，上漲58倍。價格暴漲源于壟斷——在2017年以前，全國的撲爾敏生產(chǎn)企業(yè)多達四五十家生產(chǎn)企業(yè)，而到了2018年，這些企業(yè)因為嚴整改、高成本、低利潤紛紛退場，最終只剩下6家擁有批文的企業(yè)，實際生產(chǎn)的只有河南九勢制藥一家。這家企業(yè)最終因為以不公平高價向下游經(jīng)營者銷售撲爾敏被處以115.73萬元的罰款。
同樣的情況也發(fā)生在葡萄糖酸鈣原料藥上。
在經(jīng)歷了一波價格暴漲后，這種大品種原料藥已先后被廣西、云南等6個省份納入短缺藥品清單，重新調(diào)整定價邏輯；部分地區(qū)為保證供應不得不將它移出低價藥清單。
資質(zhì)和利潤的卡點，使得如今大部分原料藥廠生產(chǎn)積極性低落，市場競爭度和參與度貧瘠——在這種情況下，不管是小品種還是大品種，原料藥壟斷的這頭大象都不會自動從房間里走出來。
在楊碩看來，現(xiàn)在的原料藥管制，除了“大棒”以外，還需要輔佐以放開的思路?！捌鋵嵲纤帍S漲多少、能得到多高的利潤，還是應該主要看供求關(guān)系?！睏畲T說，“如果不考慮這層關(guān)系，只限死企業(yè)的價格和利潤，我覺得是無法根治問題的?！?/span>
換句話說，要想讓灰色的手盡早從藥企和原料藥廠上拿開，進而給市場更多正規(guī)和自由的競爭空間，就必須先讓行業(yè)活潑、活動起來。而這樣的彈性，也必將在未來的某一時刻滋長企業(yè)們面對集采時的韌性。
