醫(yī)藥反腐風(fēng)暴下的醫(yī)藥分家史漫談

7月21日，國家衛(wèi)健委官方網(wǎng)站發(fā)布消息稱，國家衛(wèi)生健康委會同教育部、公安部、審計(jì)署、國務(wù)院國資委、市場監(jiān)管總局、國家醫(yī)保局、國家中醫(yī)藥局、國家疾控局、國家藥監(jiān)局十部門聯(lián)合召開視頻會議，部署開展為期1年的全國醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作。

7月28日，中央紀(jì)委國家監(jiān)察委召開動員會，部署中央紀(jì)委紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)配合開展全國醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作。

 這次整頓，聲音太大、規(guī)格太高（1個中紀(jì)委+10個部委），首先將醫(yī)藥股市打綠了，制藥公司股價(jià)在動員會之后的連續(xù)三個交易日全線大跌；一個個醫(yī)藥腐敗新聞、舊聞充滿網(wǎng)絡(luò)；全國各地的醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議紛紛宣傳延期，筆者原本要參加的一個醫(yī)學(xué)雜志編委會成立會議因依托某個學(xué)術(shù)年會召開而受到影響，被迫延期……

藥費(fèi)/藥價(jià)高、以藥養(yǎng)（補(bǔ)）醫(yī)是我國醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)域的頑疾，歷經(jīng)數(shù)十年斗爭仍不得根除。這次為期一年的全國醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作是否能成為醫(yī)藥領(lǐng)域健康發(fā)展的真正拐點(diǎn)呢？

為何醫(yī)藥要反腐，腐敗從何而生？

歐美的“醫(yī)”與“藥”好似一對情侶，雖然你中有我，我中有你，為了一個共同的目標(biāo)而努力，但經(jīng)濟(jì)上各自獨(dú)立，少有利益鏈相連，“醫(yī)”通過醫(yī)療技能賺錢，金錢收益與開藥多寡無關(guān)。

中國的“醫(yī)”與“藥”恰似一對因利益而聯(lián)姻的夫妻，感情基礎(chǔ)薄弱，卻形成了緊密的利益聯(lián)盟，雙方通過相互依存而賺取收益，導(dǎo)致藥費(fèi)越來越高。

雖然醫(yī)藥分家是國際公認(rèn)較好的降低藥費(fèi)解決方案，但夫妻分家何其難，且看中國醫(yī)藥分家史（大話漫談，難免以偏概全，不必對號入座）：

第一階段 醫(yī)藥監(jiān)管部門的分家

專家：為順應(yīng)醫(yī)、藥分離的改革需求，需要有獨(dú)立的藥品監(jiān)管部門。

領(lǐng)導(dǎo)：那就分嘛，獨(dú)立出來。

政策：1998年，國務(wù)院批準(zhǔn)成立國家藥品監(jiān)督管理局，將衛(wèi)生部藥政、藥檢職能，國家中醫(yī)藥管理局中藥監(jiān)管職能，原國家醫(yī)藥管理局藥品生產(chǎn)流通監(jiān)管職能移交給國家藥監(jiān)局。

結(jié)果：然醫(yī)藥監(jiān)管部門分家與醫(yī)藥（利益）的分家是兩回事，此醫(yī)藥分家非彼醫(yī)藥分家，但總算走出了第一步。

第二階段 正式提出醫(yī)藥分開：切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系

專家：現(xiàn)在藥品價(jià)格過高，醫(yī)藥分家不僅是監(jiān)管部門的分開，歐美國家成功的關(guān)鍵在于醫(yī)生的醫(yī)療行為和藥物銷售完全分開，故國內(nèi)醫(yī)藥分家需斬?cái)喽叩睦骀湥?/p>

領(lǐng)導(dǎo)：既然如此，那就醫(yī)藥分家吧，醫(yī)院/醫(yī)生不再能靠藥吃飯。

政策：2000年，國務(wù)院公布《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，將醫(yī)藥分家作為醫(yī)改的重要指導(dǎo)原則。意見中明確“實(shí)行醫(yī)藥分開核算、分別管理。解決當(dāng)前以藥養(yǎng)醫(yī)問題，必須切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系。要在逐步規(guī)范財(cái)政補(bǔ)助方式和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的基礎(chǔ)上，把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨(dú)立核算、照章納稅。”（說得多好，現(xiàn)在都不過時(shí)?。。?/p>

結(jié)果：文件易出，改革難動。醫(yī)藥分家太難，不就是藥價(jià)高嗎，直接限價(jià)就ok了：藥品價(jià)格由政府定，面對高價(jià)藥的質(zhì)疑，國家發(fā)改委進(jìn)行了24次藥品降價(jià)，大有“藥價(jià)不降死不休”之勢。直到有一天患者發(fā)現(xiàn)，真正降價(jià)的藥品在醫(yī)院已買不到了，新的天價(jià)藥卻屢屢從醫(yī)生筆下開出，大家才看清了這個障眼法！2015年，多部門聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見的通知》，取消絕大部分藥品政府定價(jià)。

第三階段 醫(yī)院藥品零加成，不養(yǎng)醫(yī)院養(yǎng)醫(yī)生

專家：過去醫(yī)改不成功，要啟動新一輪醫(yī)改，要推動醫(yī)藥分家。

領(lǐng)導(dǎo)：加快推動醫(yī)藥分家！

政策：2009年1月，中共中央、國務(wù)院出臺《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（以下簡稱“意見”），新一輪醫(yī)改方案正式出臺。意見中再次重申要“推進(jìn)醫(yī)藥分開，積極探索多種有效方式逐步改革以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制；要求藥品加成政策改革全覆蓋（醫(yī)院對藥品加價(jià)15%后銷售，意味著藥品賣得越貴越多，醫(yī)院效益越好），實(shí)行藥品零差率銷售?！?/p>

結(jié)果：沒有足夠的財(cái)政支持，醫(yī)生就還得靠檢查費(fèi)、藥費(fèi)等來增加收入，轉(zhuǎn)換概念，把“取消藥品加成”當(dāng)作“醫(yī)藥分家”。2015年，全國開始試行并全面推廣藥品零加成制度，醫(yī)院名義上不能從藥品銷售上拿到一分錢，看似不再以藥養(yǎng)醫(yī)（院），但實(shí)際卻仍然是很多醫(yī)生收入中一部分，不養(yǎng)醫(yī)院養(yǎng)醫(yī)生！

第四階段 醫(yī)藥分家推不動，那就控制藥占比

專家：零加成與醫(yī)藥分家是兩碼事。由于醫(yī)院處方不能外流，藥房沒有獨(dú)立，二者利益沒斷，不是真正的醫(yī)藥分家；不再以藥養(yǎng)醫(yī)（院），卻仍然以藥養(yǎng)醫(yī)（生）。經(jīng)合組織平均藥占比16%，而我國的藥占比超過30%。

領(lǐng)導(dǎo)：單純降藥價(jià)不行，那就降藥占比！

政策：2000年城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革文件正式推廣總量控制結(jié)構(gòu)調(diào)整政策。隨著醫(yī)療費(fèi)用的快速增長，政府部門對藥占比指標(biāo)的重視程度不斷增加。2015年《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》提出，正式全面推出藥占比，要改變公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，降低藥品收入的比重，要求醫(yī)院藥占比總體降到30%左右。

結(jié)果：“降藥占比也不難，只要我多用些耗材、多開些檢驗(yàn)檢查單，其他收入也多了，藥占比也下來了，一舉多得。”于是，藥占比下來了，總費(fèi)用卻高了。2019年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，設(shè)立55個醫(yī)院考核指標(biāo)，但不再考核藥占比。

第五階段 藥品兩票制

專家：衛(wèi)生系統(tǒng)太強(qiáng)大，太難搞定了，藥價(jià)高的還有個原因就是中間環(huán)節(jié)多，層層加價(jià)。

領(lǐng)導(dǎo)：那就流通環(huán)節(jié)入手，減少中間環(huán)節(jié)，最多一個中間商！

政策：2017年1月，國務(wù)院醫(yī)改辦會同國家衛(wèi)生計(jì)生委等8部門聯(lián)合下發(fā)通知，要求醫(yī)改試點(diǎn)區(qū)域的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要率先推行藥品采購“兩票制”，以期進(jìn)一步降低藥品虛高價(jià)格，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)。2018年“兩票制”在全國全面推開。

兩票制就是：藥品從藥廠賣到一級經(jīng)銷商開一次發(fā)票，一級經(jīng)銷商賣到醫(yī)院再開一次發(fā)票，沒有層層分包代理，減少流通環(huán)節(jié)的層層盤剝，只有一個中間商。

結(jié)果：只要醫(yī)藥不分家，醫(yī)生那份就少不了，以前藥廠底價(jià)開票，這部分費(fèi)用由中間商消化支出，現(xiàn)在兩票制后只能由藥廠開高價(jià)票（底價(jià)+費(fèi)用）了，中間的費(fèi)用只能由藥廠想辦法消化，風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給藥廠了。

第六階段 醫(yī)保局橫空出世，控費(fèi)出大招

專家：兩票制杜絕不了回扣，控制藥占比降低不了藥費(fèi)，醫(yī)?；鹗懿涣肆耍?！

領(lǐng)導(dǎo)：醫(yī)藥既然分不開，把國家醫(yī)保局分出來，由這個最大的“買家”來控制藥費(fèi)！

政策一：醫(yī)保局吸取發(fā)改委價(jià)格司的教訓(xùn)，發(fā)改委是只管價(jià)不管量，導(dǎo)致降價(jià)后的藥物沒有醫(yī)生使用，采用帶量集中采購模式，醫(yī)院必須得采購規(guī)定數(shù)量的降價(jià)后藥物，并且成功地將納入集采藥品價(jià)格打到“地板價(jià)”，第八批集采打得大多藥企大傷元?dú)?，第九批、第十批還是路上。

政策二：醫(yī)生不是想開大處方、多檢查嗎，那就采用DRGs（按診斷相關(guān)分組付費(fèi)），就是根據(jù)患者病情將疾病分為若干個標(biāo)準(zhǔn)組，確定每組的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)這個標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院打包支付相關(guān)費(fèi)用，超出標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用部分由醫(yī)院負(fù)擔(dān)，結(jié)余部分由醫(yī)院享受，利益捆綁。2018年底，國家醫(yī)保局正式發(fā)布《關(guān)于申報(bào)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國家試點(diǎn)的通知》，目前正在試點(diǎn)中，即將全面推開。

政策三：你不是藥品價(jià)格高嘛，要想進(jìn)入醫(yī)保，先降價(jià)格再說；你不是價(jià)格高嘛，你賣你的高價(jià)，我只按醫(yī)保支付價(jià)來支付……

結(jié)果：雖然取得了局部的成功，但利益輸送仍然嚴(yán)重，國家等不及了，中紀(jì)委和10部委聯(lián)袂出場，于是有了文章開頭那一幕。

2015年7.22的臨床試驗(yàn)核查風(fēng)暴，拉開了藥品注冊新政改革大幕，醫(yī)藥人痛過、哭過，陣痛之后卻迎來了新生，中國的醫(yī)藥研發(fā)經(jīng)過幾年的改革，形成一套科學(xué)的、與國際接軌的藥品注冊監(jiān)管制度，藥品研發(fā)走向真實(shí)、科學(xué)、規(guī)范，迎來的中國創(chuàng)新藥研發(fā)的黃金發(fā)展期。